Диссертация (1139842), страница 11
Текст из файла (страница 11)
То есть, можно предположить, что при ХСН возрастаетрегулирующая роль триады гепсидин-ферритин-трансферрин. При этомсвязи между гемоглобином и сывороточным железом нарушаются, иослабевает взаимодействие между первыми двумя группами показателей.Такой распад единой регулирующей системы заставляет регулироватькаждую из новых групп показателей в отдельности (новое регулирование всумме дает исчезновение высоких корреляций, оставляя только наиболееобщие из них).Вследствие этого у больных ХСН без анемии совершенно иная картинакорреляционных связей (Табл.18, Рис.16):1.Триада показателей первой группы распадается – остается только теснаясвязь НСТ-Hb, но уже их содержание никоим образом не сказывается назначенияхсывороточногожелеза,котороестановитсяотрицательнокоррелировано с СРБ.2.Теряются многочисленные положительные связи двух первых групп и, хотяв связи в группе MCV-МСН-ЦП между показателями сохраняются,появляются дополнительные (вероятно, регулирующие) связи со стороныферритина (положительные) и трансферрина (отрицательные), которые,вероятно, играют регулирующую роль.663.Появляется отрицательная связь между ферритином и трансферрином, необнаруженная в КГ (что, возможно, указывает на возрастание регулирующейроли трансферрина).4.
Появляется значимая положительная связь между гепсидином иферритином.5. ИЛ-6 по-прежнему не показывает каких-либо связей с остальнымипоказателями.Таблица 18Матрицы коэффициентов ранговой корреляции между гепсидином и показателямигемограммы, феррокинетики и воспаления у пациентов ХСН без анемииHGBHCT MCV MCHHGB1,0000,837HCT0,8371,000MCHCЦПFe² ⁺ФеррТрФСРБNT-proBNP0,2121,000 0,7240,7080,2430,2080,2000,333MCH0,724 1,0000,7390,4470,4930,2901,0000,3290,2700,708 0,739 0,3291,0000,439ЦПFe² ⁺Ферр0,243 0,447 0,270Транс0,200 0,493СРБ0,212NT-proBNPЭПОГепсИЛ-6-0,4081,000-0,4060,333 0,290 -0,4080,202-0,215-0,2180,234-0,2180,3040,414-0,203 0,5251,000-0,2030,5250,2880,2800,343-0,414 1,0000,208ИЛ60,234-0,406 0,2021,0000,439Гепс-0,215MCVMCHCЭПО0,3951,0000,4980,4981,0000,343-0,304 -0,288 0,280 0,3950,2411,0000,2411,00067Рисунок 16 - Корреляции между гепсидином и показателями гемограммы, феррокинетики,воспаления и NT-proBNP у пациентов ХСН без анемии.В группе ХСН с АХЗ из расположения значимых коэффициентовкорреляции видно, что существуют две группы показателей, члены которыхслабо связаны между группами и более тесно – внутри групп.
В первуюгруппу входят Hb, HCT, MCV, MCH, MCHC и ЦП; во вторую – ферритин,трансферрин, СРБ, гепсидин и ИЛ-6. Помимо этого, существуют показатели,слабо связанные или вообще независимые от этих групп и друг от друга –сывороточное железо и ЭПО (Табл.19, Рис.17).В группе ХСН с АХЗ снова совершенно меняется картина связей:1.
На первое место выходит влияние гепсидина. У него остается сильнаяположительная связь с ферритином, но теперь четко выделяется триадагепсидин-ферритин-трансферрин,причем,трансферриноказываетсяконцевым звеном – у него имеются отрицательные корреляции как сферритином, так и с гепсидином (ранее такой прямой связи не было).2.Помимоэтого,появляютсяотрицательныекорреляционныегепсидина с гемоглобином и МСНС (этого тоже раньше не было).связи683.Распадается крепко связанная триада ЦП-МСН-МСV, теперь она теряетранее выраженную связь с ферритином и трансферрином и даже исчезаетсвязь между МСV и МСН.4.
При этом неожиданно появляется связь с ИЛ-6 как у ферритина и СРБ, таки у ЭПО, (также появляется связь ИЛ-6 с гепсидином, она слабая (r(S)= 0,283и не показана на схеме), но в предыдущих группах ИЛ-6 вообще былсовершенно изолированным показателем.Таблица 19Матрицы коэффициентов ранговой корреляции между гепсидином и показателямигемограммы, феррокинетики и воспаления у пациентов ХСН с АХЗHGB HCT MCV MCHMCHCHGB1,000 0,6820,540HCT0,682 1,0000,440ЦП Fe² ⁺ Ферр ТрФ СРБ0,2741,000 0,3600,473MCH0,360 1,0000,584ЦП0,2740,473 0,5841,0000,3630,3631,000Fe² ⁺Ферр0,285-0,362 0,236ТрФ0,236СРБ-0,293NT-proBNP-0,3210,4370,2631,000-0,3620,2930,2481,0000,232-0,2590,461-0,2320,362MCVMCHC 0,540 0,440NTГепсpro ЭПОИЛ-6BNP0,6350,6440,596 0,404-0,644 1,0000,2630,4940,6350,4741,0000,4940,561 0,4271,000-0,2850,248ЭПО1,0000,424Гепс0,461 0,362-0,4370,5960,5610,4741,000 0,283ИЛ-60,259-0,3210,4040,4270,424 0,283 1,00069.Рис.17.Корреляции между гепсидином и показателями гемограммы, феррокинетики,воспаления и NT-proBNP у пациентов ХСН с АХЗ.Таким образом, в КГ какое – либо влияние гепсидина на показателигемограммы, феррокинетики и воспаления отсутствует.
В КГ, то есть убольных без ХСН и анемии, существует достаточно стройная единаярегулирующая система, характеризующаяся 6-7 основными показателямидвух первых групп, а ведущая роль основного регулятора, очевидно,принадлежит гемоглобину.У больных ХСН без анемии роль гепсидина обозначается в видеформирующейся триады гепсидин-ферритин-трансферрин.У больных ХСН с АХЗ роль гепсидина становится главенствующей, иочевидно регулирующей, поскольку, вначале – т.е.
у больных с ХСН присравнении с КГ образуются дополнительные корреляционные связи междупоказателями второй группы, а затем, то есть у больных ХСН при развитииАХЗ происходит появление двух почти независимых центров регулированиясучастиемгепсидина.Во–первыхэтотриадагепсидин-ферритин-трансферрин, где гепсидин имеет положительную корреляцию с ферритиноми отрицательную - с трансферрином.
Во – вторых, образуется триадагепсидин – Hb -МСНС, где проявляются отрицательные корреляционныесвязи.В-третьих,формируется"воспалительная"триадаИЛ-6–СРБ–ферритин, где ферритин имеет положительную корреляцию с гепсидином,70что указывает на участие гепсидина не только в развитии анемии, но и ввоспалении и подтверждает его функцию белка острой фазы воспаленияТаким образом, образование у больных ХСН с АХЗ в отличие отбольных ХСН без анемии и пациентов КГ связей гепсидина споказателями гемограммы, феррокинетики и воспаления указывает наглавенствующую и одновременно регулирующую роль гепсидина вразвитии АХЗ у больных ХСН.Ш.7.
Клинические примерыКлинический пример № 1Больной К., 84 лет находился в ГВВ №1 с 10.03.16 г. по 21.04.16г.Жалобы при поступлении: на одышку и приступы загрудинныхдавящих болей при минимальной физической нагрузке и в покое, удушье вгоризонтальном положении, приступы учащенного сердцебиения, тяжесть вправом подреберье, отеки нижних конечностей, общую слабость, сухость ворту.Анамнез: длительное время (сколько лет не помнит) страдаетгипертонической болезнью с максимальными подъемами АД до 190/100 ммртст., нескольколет-постояннойформойфибрилляциипредсердий.
Перенес инфаркты миокарда в 2008 и 2010 годах. В настоящеевремячастобеспокоятприступыстенокардиипринезначительнойфизической нагрузке и в покое. С 2010 года проявления ХСН в виде одышкипри незначительной физической нагрузке, повышений утомляемости, а впоследнее время - отеков нижних конечностей. Сахарный диабет выявлен в2013 году. Периодически лечился амбулаторно, однако указать названияпрепаратов не может в виду выраженных когнитивных нарушений, а впредставленнойотражена.Вмедицинскойтечениидокументациипоследнихпятилетданнаяинформацияболезниненеоднократногоспитализировался по поводу декомпенсаций ХСН - до 3 раз в год скратковременным эффектом, так как после выписки из стационара препараты71принимает нерегулярно или не принимает вообще, а регулярность приемапрепаратов никто не контролирует, так как живет один.
Последняягоспитализация была 2 месяца назад по поводу очередной декомпенсацииХСН. В течение 2-х недель отмечает ухудшение состояния в виде вышеописанных жалоб, в связи с чем госпитализирован повторно.При поступлении: состояние тяжелое, положение ортопноэ. Кожныепокровы бледные, акроцианоз, одышка в покое. ЧДД - 23-24 в мин.Отмечается набухание вен шеи. В легких дыхание жесткое, над нижнебоковыми отделами с обеих сторон ослабленное, а справа - незначительноеколичество влажных мелкопузырчатых хрипов.
АД - 110/70 мм рт ст. Тонысердца глухие, аритмичны с ЧСС- 120−130 уд. в минуту с дефицитом попульсу 26 уд. в минуту. Живот увеличен в объёме из−за наличия свободнойжидкости, печень выступает из−под реберные дуги на 6 см. Отмечаютсявыраженные отеки нижних конечностей (стоп, голеней, бедер) и переднейбрюшнойстенки. Пульсациянапериферическихартерияхнижнихконечностей снижена. Варикозное расширение вен нижних конечностей.При обследовании:ванализахкрови:гемоглобин-10,8г/дл,гематокрит-32,2%, эритроциты- 3,67 млн., MCV – 88 fl., MCH – 29 pg.,лейкоциты - 7,3 (палочкояд.
-1%., сегментояд. - 65%, моноц.- 12%, лимфоц.19 %), СОЭ – 37 мм/час, ЦП-0,88; NT-proBNP – 1110 fmol/ml, сывороточноежелезо – 8,4 мкмоль/л, ферритин - 174 мкг/л, трансферрин – 2,7 г/л, %НТЖ – 12,4%, ЭПО – 73,8 мМЕ/мл, гепсидин – 64,4 нг/мл, СРБ – 15,8мг/л, ИЛ-6 - 5,7 пг/мл, мочевина - 9,7 ммоль/л, креатинин 138 мкмоль/л,СКФ – 45 мл/мин, глюкоза крови: 6,7-6,6-10,2ммоль/л. Гликолизированныйгемоглобин - 8%. Липидный спектр: холестерин 4,5 ммоль/л, ЛПВП- 1,3%,ЛПНП- 2,6%, ЛПОНП - 0,4%, КА 2,3. Коагулограмма: Тромбиновое время16,1 сек, протромбиновый индекс- 90%, международное нормализованноесоотношение (МНО) - 2,11, фибриноген- 2182 мг/л, активированное72частичное тромбопластиновое время – 28,7, фибринолитическая активность>4 час.В анализе мочи–белок- 0,12 г/л, лейкоциты- 40-50 в п/зр, эритроциты - 0-1 вп/зр., бактерии- много.
Анализ кала на скрытую кровь – отриц.ЭКГ: Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков - 100-127в минуту. Горизонтальная электрическая ось сердца. Рубцовые изменениямиокарда передне-перегородочной области левого желудочка и боковойстенки левого желудочка- регресс зубца R с V1-V3, qR в V5-V6.РентгенографияоргановДиффузный пневмосклероз.груднойклетки:эмфиземалегких.Корни легких не структурные, расширены.Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента− венозный застой.Справа уплотнена междолевая плевра. Инфильтрация в базальных отделахправого легкого. Диафрагма уплощена, синусы не дифференцируются из−зажидкости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
