Диссертация (1139771), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В ряде исследований показана зависимость частоты рецидивовММ от интенсивности роста и морфологических особенностей удаленных104узлов, а также от исходных размеров матки и количества миоматозных узлов(Караваев Ю.Е., 2012; Леваков С.А., Боровкова Е.И., 2015; Moravek M.B. etal., 2015). Так, рецидивы заболевания чаще наблюдаются у женщин сбыстрым ростом ММ, с пролиферирующими миомами, с множественнымимиомамипослеудалениябольшогоколичестваузлов.Частотарецидивирования ММ при пролиферирующей опухоли выше, чем припростой миоме (соответственно 25 и 14,8%) (Сидорова И.С. и др., 2007).В рамках нашего исследования в первой группе рецидив миомывозник у 6 пациенток из 41 пришедших на обследование (14,6%), во второйгруппе – у 5 из 21 пришедших на обследование, что составило 23,8%.
Приэтом обращала на себя внимание разница по количеству рецидивныхмиоматозных узлов и по клиническому течению заболевания. У 6 пациентокгруппы 1 на УЗИ было выявлено по 1-2 миоматозному узлу, в то время как у5 пациенток группы 2 было выявлено по 3-4 миоматозных узла.Также у 6 пациенток группы 1 было отмечено бессимптомное течениезаболевания, рецидив ММ был диагностирован во время УЗ-исследования, вто время как у 5 пациенток группы 2 вновь появилась выраженнаяклиническая симптоматика (болевой синдром, меноррагия). Таким образом,полученные данные свидетельствуют о том, что простая и пролиферирующаямиома матки различаются по клиническому течению.Особенностями простой миомы матки являются:1.
Менее выраженные клинические проявления заболевания (обильныеменструации - n=27, 26%); болезненные менструации (n=16, 15,4%); длительныеменструации (n=61, 58,7%); анемия (n=21, 20,2%); болевой синдром (n=39,37,5%).2. Длительное время от начала заболевания до операции (до 5 лет n=97,93,2%).3. Более поздний репродуктивный возраст - после 35 лет (n=77, 74%).Особенностями пролиферирующей миомы матки являются:1051. Более выраженные проявления заболевания: обильные (n=29, 60,4%),длительные (n=31, 64,6%), болезненные (n=11, 22,9%) менструации; анемия(n=38, 79,2%); болевой синдром (n=25, 52,1%).2.
Относительно короткий временной промежуток от начала заболеваниядо выполнения операции -до 2 лет (n=48, 100%).3. Наследственный характер миомы.4. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: искусственныйаборт (n=39, 81,3%); осложнения абортов (n=31, 64,6%); осложненнаябеременность (n=34, 70,8%).5.
Частоесочетаниесэндометриозом (n=32, n=66,7%)игиперплазией эндометрия (n=31, 64,6%).6.Высокая частота рецидивов после миомэктомии (n=5, 23,8%).На основании проведённого морфологического исследования удалённыхузлов миомы матки был выявлен ряд различий между простой ипролиферирующейособенностямимиомой.простойТак,ММосновнымиявляетсяморфологическиминаличиесозревающихдифференцированных опухолевых миоцитов, а также присутствие развитойсоединительной тканью с большим количеством коллагеновых волокон встроме, которая нередко гиалинизирована. При простой миоме высокой являетсячастота вторичных изменений в виде диффузного отека, очагов дистрофии,некроза, участков обызвествления.Основными морфологическими особенностями пролиферирующей ММявляются:крупныегиперхромныеядрамиоцитов,наличиеочаговпролиферации опухолевых миoцитов в перивaскулярных пространствахвокругсинусoидныхсосудов.Стромапролиферирующеймиомыпредставлена незначительно выраженной рыхлой соединительной тканью, приэтом наряду с участками клеточной миомы в опухолевом узле выявляютсяочаги с группами миоцитов эпителиоподобной или причудливой формы.Вторичные изменения для пролиферирующей миомы не характерны.РезультатысопоставленияхарактеристикразныхвидовММ106суммированы в таблице 4.1.Таблица 4.1 - Гистологические особенности простой и пролиферирующеймиомы.Пролиферирующая миомаПростая миомаЯдра клеток- крупные,- овальные,- правильной формы- расположены близко друг к другуЯдра клеток- мелкие,- неправильной формы,- с изрезанным корпусом- расположены далеко друг от другаВ цитоплазме видны- митохондрии,- рибосомы,- микрофиламентыВ цитоплазме- микрофиламенты,- небольшое количествомитохондрий,- часто наблюдается вакуолизацияВокруг клеток - малое количество Вокруг клеток - большое количествоколлагеновых волоконколлагеновых волоконБезусловно,актуальнымявляетсясовершенствованиеметодоворганосохраняющего лечения пациенток с ММ (особенно репродуктивноговозраста), поскольку риск рецидива заболевания после выполнения такихоперацийимеет место при всех гистотипах миом, при этом припролиферирующей миоме этот показатель выше, чем при типичной миомематки.
В то же время клинико-морфолoгический тип миомы в настоящеевремя недостаточно учитывается при выборе тактики лечения. При этомсущественной проблемой являются различные варианты интерпретациирезультатов гистологического исследования узлов ММ, вследствие чегопредложенцелыйрядклассификацийопухоли.пролиферативный потенциал гистологических типов ММИзвестно,чторазличается, чтообусловливает необходимость использования разной тактики лечения.Магнитно-резонансная томография на сегодня рассматривается вкачествеоптимальногометоданеинвазивнойдиагностикиММ,использование которого позволяет оценить как анатoмо-топографическиеособенности, так и структуру узлов.
Также МРТ, в частности, с помощью107методамагнитно-резонанснойспектроскопииисиспользованиемдинамического контрастного усиления, дает возможность охарактеризоватьварианты кровоснабжения и характеристики метаболизма ткани различныхтиповузловММ,ДляизученияМРТ-морфологическихпараллелейразличных морфологических типов ММ были сопоставлены результаты 37МР-исслeдований (58 узлов) с данными гистологического исследования.АнализрезультатовМРТмиомспреобладаниемсоединительнотканного компонента, выявленных у 14 пациенток (37,8%)показал, что на стандартных Т2ВИ узлы имели нежно слоистую структуру.Основной объем узла был представлен гипоинтенсивным (чёрным) МРсигналом (соединительно-тканная строма) с включениями тонких, волнистыхпрослоек изоинтенсивного (серого) МР-сигнала (миоциты).На МРТ с динамическим контрастным усилением (ДКУ) узлыхарактеризовались первым типом кривых, то есть происходило постепенноенакопление контрастного препарата и медленный сброс контраста.Макроскопически этот тип миом представлял собой единичные узлы(1-2), состоящие из плотной белесоватой волокнистой ткани с четкимиграницами, 4-5 см в диаметре.
Отмечена преимущественно субсерозная имежмышечная локализация этого типа миом, ближе к серозной оболочкематки.На препаратах, окрашенных по ван Гизону, было отмеченоувеличение содержания коллагена, что свидетельствовало о замедлении ипрекращении процессов пролиферации.Результаты морфометрического анализа свидетельствовали о том, чтов данной группе пациенток соединительнотканный компонент значительнопреобладал над мышечно-эластическим, значение оптической плотностиколлагена составило 0,65±0,04. При анализе препаратов, окрашенных поФельгену, были получены следующие показатели: плотность «компоновки»ядер - 0,16±0,01, средняя оптическая плотность ядер - 0,06±0,01.108Миомы матки с преобладанием клеточного компонента быливыявлены у 11 пациенток (29,7%).
При выполнении МРТ на стандартныхТ2ВИ узлы имели зернистую структуру. Основной объем узлов былпредставлен тканью изоинтенсивного (серого) МР-сигнала (миоциты). НаМРТ с ДКУ96,7% узлов характеризовались II типом кривых: быстроенакопление с формированием плато, для 3,3% узлов был установлен III типкривых: быстрое нарастание и резкий сброс контрастного препарата.МР-спектры миоматозных узлов с III типом кривой накопленияхарактеризовались пиками холина как маркера избыточной пролиферации.Макроскопически эти узлы отличались большими размерами (6 см иболее в диаметре), множественным характером (2-3 узла), межмышечнойлокализацией с центрипетальным ростом. Консистенция узлов была болеемягкая, чем у простых миом. На разрезе отмечен вид однородной ткани яркорозового цвета, нередко с множественными кровоизлияниями.Гистологически МР-серые (изоинтенсивные) узлы представляли собойММ с преобладанием клеточного компонента.
Микроскопически в подобной,уже сформировавшейся опухоли, обнаруживались очаги пролиферации ввиде скопления крупных с большими лопастными ядрами клеток типамиобластов. При этом в этих очагах не выявлялись признаки клеточногополиморфизма и патологические митозы, что исключало злокачественныйпроцесс. Участки пролиферации определялись преимущественно вокругсосудов как по периферии узла, так и в его толще. Мышечные клетки,расположенные рядом с зонами пролиферации, располагались теснымипучками, имели сочные овальные ядра и слабо развитую строму.Соотношение соединительной ткани к миоцитам составило 1:3.3,3% узлов, в которых, по данным МРТ с ДКУ, определялся III типкривой накопления контрастного препарата (в МРс – пики холина),гистологически эти узлы были отнесены к митотически активным ММ;96,7% узлов с II типом кривой накопления – к клеточным миомам.109Морфометрическийснижениеанализпродемонстрировалзначительноесодержания коллагена в тканях узлов, оптическая плотностьколлагена составила 0,24±0,02.
Плотность «компоновки» ядер была науровне 0,63±0,05, средняя оптическая плотность ядер – 0,21±0,03.Анализ миом матки с вторичными изменениями, которые быливыявлены у 12 пациенток (32,4%), показал, что н МР-томограммах настандартных Т2ВИ миомы с вторичными изменениями были представленыузламиспреобладаниемгиперинтенсивного(белый)МР-сигнала(«жидкость»), на МРТ с ДКУ узлы практически не накапливали контрастныйпрепарат.МР-спектры миомы с вторичными изменениями характеризовалисьвысокими пиками лактата.По данным гистологического исследования, строение миоматозныхузлов отражало нарушения крово- и лимфообращения и проявлялосьдеструктивными изменениями, а также скоплениями отечной жидкости. Вэтихузлахопределяласьинфильтрация,являвшаясязначительнаялимфoцитарно-плазмоцитарнаярезультатомактивациивоспалительногопроцесса.
Также обнаруживались сморщенные гладкомышечные клетки и ихядра в сочетании с утолщением и гиалинoзом коллагеновых волокон. Такимобразом, изучение препаратов свидетельствовало о наличии признаковклеточной либо простой ММ с выраженными спонтанными деструктивнымиизменениями и значительным диффузным отёком стромы. Полученные намирезультаты согласуются с данными, представленными в литературе (ЛицоваА.О. и др., 2015; Курашвили Ю.Б. и др., 2015).Основываясь на данных ряда зарубежных авторов (De La Cruz M.S.,Buchanan E.M.,2017; Islam S. et al., 2013) и результатахисследованияБатаршиной О.И.
(2011) о возможном оценки структуры опухоли с помощьюпроведения 1Н-МРС, в рамках нашей работы было проведено исследованобиохимических характеристик различных типов узлов миомы методомкомплексной МР-томографии для решения вопроса обобратимости110вторичных изменений и целесообразности последующей ДГ. При 1Н-МРСбыли исследованы качественные характеристики следующих метаболитов:холин (Cho), креатин (Cr), лактат (Lac), цитрат (Ci).При изучении различных МР-спектров узлов миомы был выявлен рядособенностей.
Так, в типичной ММ определялись различные метаболическиепики, однако пик Cho отсутствовал. При наличии пролиферативного типаузлов миомы на соответствующих резонансных частотах помимо различныхметаболических пиков определялся пик Cho. При отеке миоматозного узлана фоне пиков различных метаболитов определялся пик Lac различнойстепени выраженности. При деструктивных изменениях (некроз) пик Lacвыявлялся на фоне отсутствия других метаболических пиков.Полученные в ходе исследования данные позволяют утверждать, чторезонансные пики Lac на соответствующих частотах могут рассматриваться вкачестве индикаторов метаболических нарушений и их обратимости в тканимиомы, поскольку пик Lac в ткани опухоли является маркером активациианаэробного гликолиза, ишемии ткани.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
