Диссертация (1139771), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В.И. Кулакова в период с 2010 по 2011 гг. проводиласьМРТ-диагностика, после чего была выполнена миомэктомия с последующимморфологическим исследованием удаленных препаратов миоматозных узлов.Пациентки были распределены в следующие группы:- группу пациенток с типичной ММ без деструктивных измененийсоставили 24 женщины (64,9%);- группу пациенток с пролиферирующей ММ без деструктивныхизменений составили 11 женщин (29,7%);- группу пациенток с вторичными деструктивными изменениямиММ составили 2 женщины (5,4%).Всего было удалено 58 миоматозных узлов, из которых были взятыобразцы тканей для гистологического исследования в соответствии сданными МРТ. По клинико-анамнестическим характеристикам пациенткибылианалогичнытаковым,описаннымнаэтаперетроспективногоисследования.На данном этапе исследования были сопоставлены данные МРТ игистологическихзаключений,чтопозволиловыявитьопределенные65параллели между результатами МРТ и гистологическими характеристикамимиоматозных узлов.
На основании этих данных на 3 этапе нашей работыбыло проведено лечение 31 пациентке с ММ. При этом выбор методаорганосохраняющего лечения осуществляли на основании результатовкомплексного МРТ-обследования с определением типа развития опухоли.При этом пациентки были распределены следующим образом:- 20 пациенткам (64,5 %) было предложено выполнение МРТкФУЗ(64,5%). В данной группе у больных была выявлена типичная ММ безвторичных изменений;- 8 пациенткам была произведена ЭМА (25,8%). В этой группе убольных имела место пролиферирующая ММ без деструктивных изменений;- 3 пациенткам (9,7%) с простой или пролиферирующей ММ свыраженными деструктивными изменениями было выполнено хирургическоелечение.Всем женщинам после проведенного органосохраняющего леченияосуществлялся контроль его эффективности в сроки 1, 3, 6 и 9 месяцев послепроведения вышеуказанных процедур. При этом были оценены- результаты детализированного УЗИ;- данные комплексного МРТ;- результаты оценки выраженности основных симптомов ММ (вбаллах);- уровень качества жизни больных (в баллах).2.3.
Методы исследования.Входевыполненияретроспективногоэтапаисследованияиспользовали разработанную нами форму карты сбора данных из архивныхисторий болезней (приложение 1).Клиническое обследование. Клиническое обследование больных сММ включало: сбор жалоб, выяснение анамнеза, в том числе информации о66наследственнойотягощенности,экстрагенитальныхисопутствующихгинекологических заболеваниях, сведений о хирургических вмешательствах.Анализировали признаки нарушений специфических функций женскогоорганизма: менструальной и репродуктивной.При изучении анамнезанастоящего заболевания выясняли срокипроявлений первых симптомов, размеры ММ, динамику увеличенияразмеров опухоли, проводившееся лечение.Оценку качества жизни пациенток проводили с помощью «Опросникаболевых ощущений МакГилл, краткая форма» (Short-Form McGill PainQuestionnaire), «Иллюстрированной таблицы для оценки интенсивностикровотечения (PBAC)» (Higham, Janssen), «Опросника для измерениястепени дискомфорта в результате наличия фиброзных опухолей матки»(UFS-QoL).Пациенткизаполнялианкетыдопроведенияорганосохраняющего лечения и через 1, 3, 6, 12 месяцев после него.
Оценкаэффективности осуществлялась в баллах.При бимaнуальном исследовании оценивали положение матки,величину, локализацию и размеры узлов, болезненность при пальпацииопухоли и смещениях матки. Использовали и такие дополнительные методыисследования гинекологических больных, как гистероскопия, раздельноедиагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полостиматки.Общеклиническое обследование включало общие анализы крови имочи, биохимический анализ крови.Ультразвуковое исследование. УЗИ проводили на ультразвуковомсканере «ESAOTE» модель TECHNОS MPX (Италия) с абдоминальнымдатчиком секторального и конвeксного сканирования, частотой 3,5 мГц, атакже трансвагинaльным датчиком c частотой 5-7,5 мГц.
Скрининговые УЗИпроводились на этапе подготовки и через 3, 6, 9 месяцев после проведениялечения с помощью методов МРТкФУЗ и ЭМА. Детализированные УЗисследования были выполнены с целью углубленной функциональной67оценки структуры яичников, миометрия и эндометрия (поскольку измененияихструктурыицикличностимогутуказыватьнатермическоеповреждающее действие ФУЗ).Характеристики различных типов миомы матки:при простой миоме матке изменяются акустические свойства тканейопухоли, в результате отек узла появляется тем, что вместо обычногоэффекта звукопоглощения возникает эффект звукоусиления. При ЦДКотмечается выраженный артериальный кровоток с низкорезистентнымкровотоком периферического сопротивления. Сосуды чаще выявляются впериферических отделах узла;при пролиферирующей миоме размеры матки большие, узлы восновном изоэхогенны.
Характерно наличие большого количества узловпреимущественно с межмышечной локализацией, неоднородная, «пятнистая»структура. При ЦДК выявляется интенсивная васкуляризация узловпредставлена в основном венозными сосудами с высокими показателямискорости, хаотичным расположением и мозаичной формой картирования.Гистологическоеисследование.Тканидляприготовленияпрепаратов для гистологического исследования получали из областей узлов,определяемых на основе результатов визуализации с помощью МРТ. С цельюоценки общих морфологических изменений срезы окрашивали гематоксилиноми эозином. Для уточнения текстурных, денситометрических и спектральныхособенностей, свидетельствующих о пролиферативной активности в тканяхмиомы, было проведено изучение гистологических срезов с использованиемметодов компьютерного анализа изображений.Также препараты окрашивались пикрофуксином и по ван Гизону.Окраскапроизводиласьсцельювыявлениясоединительнотканногокомпонента (коллагена), увеличение содержания которого свидетельствует озамедлении и прекращении процессов пролиферации.68В результате окраски пикрофуксином ядра окрашивались в черныйцвет, соединительная ткань (коллаген) – в ярко-красный, мышечные иэластические волокна - в желтый, нервная ткань - в желтовато-серый.Также гистологические препараты окрашивались по Фельгену с цельювыделения ядер и выявления ДНК (ядра окрашивались в красно-фиолетовыйцвет).С помощью магнитно-резонансной томографии изучали объемматки, количество, размеры и локализацию узлов, а также особенности ихструктуры.
Такжеоценивали характеристики узлов до лечения ипоследующую динамику вышеуказанных показателей.68 пациенткам выполнена комплексная МР-томография на магнитнорезонансном томографе Magnetom Verio с напряженностью магнитного поля3.0 Тесла (Siemens).Комплексное МР-исследование производились преимущественно впервую фазу менструального цикла в положении пациентки «лёжа наживоте». При проведении исследования оценивался ряд параметров, такиекак размеры матки и миоматозных узлов, анатомо-топографическиесоотношения органов малоготаза.
Особое внимание обращали наинтенсивность и однородность МР-сигнaла на Т1- и Т2-взвешенныхизображениях.Для оценки зоны кровоснабжения миоматозных узлов и построения«кривых накопления» использовался метод динамического контрастногоусиления (ДКУ) с использованием контрастирующего агента на основегадолиния.Магнитно-резонанснаяспектроскопия.Дляизучениябиохимических особенностей узлов ММ с целью дифференциальнойдиагностики типов миом и оценки обратимости метаболических измененийбыл использован метод протонной МР-спектроскопии (1Н-МРс).69МР-спектроскопия миоматозных узлов была проведена 31 пациентке.Исследование проведено на томографе Magnetom Verio с напряженностьюмагнитного поля 3.0 Тесла (Siemens).
При этом выполнена многовоксельнаяМР-спектроскопия по водороду с помощью двухмерной последовательностисоздания изображений химического смещения (2D-CSI – 2D Chemical ShiftImaging). При обработке МРс миоматозных узлов нами использованыследующие параметры сканирования: время-эхо (TE) 135 мс; времяповторения (TR) 1500 мс; размер вокселя 1,3-1,5 см3; количество вокселей 48-64; количество усреднений данных - 4 раза; общее время сканирования(включая шиммирование) - 9-10 мин.Вoксeлы были размещены в различных зонах миоматозных узлов: вцентре, в зоне вторичных изменений, попериферии и в окружающеммиометрим. После сбора «сырых» данных постпроцессорную обработкупроводилиспомощьюдополнительногопрограммногообеспечения(Specroscopy Application), установленного производителем (Siemens).
Вполученных спектрах анализировались данные о содержании следующихметаболитов: холин (Cho), креатин (Cr), лактат (Lac), цитрат (Ci).Сравнение различных спектров проводили на основании соотношенияинтенсивности сигналов основных исследуемых метаболитов по отношениюк Cr как наиболее стабильному.Интерпретацию результатов1H-МРС производили с учетом рядаособенностей определяемых метаболитов. Cho (холин) - маркер клеточныхмембран, количество производных которого существенно увеличивается привысокой пролиферативной активности ткани. Это проявляется наличиемрезонансных пиков на определенных частотах (3,2 ррm).Ci (цитрат) и Cr (креатин) являются маркерами энергетическогометаболизма ткани опухоли.
При снижении энергетических запасов в клетках(определяемых количеством АТФ) отмечается уменьшение либо отсутствиепика Cr (3,0 ррm).70Lac (лактат) (1,3 ррm) представляет собой продукт анаэробногогликолизаклеток,увеличениеуровнякоторого-ключеваяспектроскопическая характеристика гипоксии и ишемии ткани.Стандартная последовательность этапов при проведении 1Н-МРС:- первый этап - выполнение МР-томографии в стандартном режиме;- второй этап - определяли место расположения воксела (элементобъемного изображения, содержащий значение элемента в трехмерномпространстве);- третий этап -выполнение 1Н-МРС иоценка полученногорезультата.Дляустранениясокращениймиометриявходепроведенияисследования за 10 минут до его начала внутримышечно вводился растворспазмолитика (дротаверин, 2 мл).2.4 Методы лечения пациенток с миомой матки.MРТкФУЗ-терапию миомы проводили на установке ExAblate-2000,ExAblate-2100 (InSightec*, Израиль) под контролем МРТ (магнитнорезонансный томограф 1.5 Тесла (General Electric, США).
При выполнениипроцедуры обращали внимание на характеристикиспотов и энергиюсoникаций, вариант температурной кривой, отражающий интенсивность иравномерность нагрева, скорость охлаждения ткани опухоли. Процедурурасценивали как эффективную при NPV > 40%, неэффективной – при NPV <40%.В качестве критериев оценки эффективности ФУЗ-воздействиярассматривали: величину объема без перфузии в узле (NPV, в %), регресссимптомов заболевания и увеличение показателей качества жизни пациенток.ВизуализациюпроцедурыМРТкФУЗ-терапииММ(отборочнаявизуальная диагностика, процедура МРТкФУЗ, поэтапный визуальный71контрольрезультатов)выполнялисиспользованиемМР-томoграмм.Сканирование производили в 3 проекциях - сагиттальной, аксиальной икорональной в режиме Т2ВИ и корональной в режиме Т1ВИ, принеобходимости - в корональной проекции в режиме Т1ВИ с подавлениемсигнала от жира.При подозрении на наличие спонтанного некроза в узле для оценкистепени выраженности деструктивных вторичных изменений выполнялисканирование в режиме Т1ВИ до и после внутривенного контрастирoвания.Этот режим диагностики также использовали для оценки местногорезультата МРТкФУЗ-тeрапии (путем определения объема аваскулярнойзоны) и последующего контроля результатов проведенного лечения (спомощью оценки размеров и «поведения» аваскулярной зоны).Документирование и архивациюрезультатов МРТкФУЗ ММпроводили следующим образом:Запись МР-изображений осуществлялась на жесткий диск МР-томографа, на магнитно-oптические диски (МОД), на дополнительные дискистандартов CD, DVD, на жесткие диски Western Digital, на мультиформатнуюплeнку размером 35х43 см, также осуществляласьархивация данных вPACS.Запись информации по процедуре МРТкФУЗ производиласьследующим образом: планирование процедуры, параметры всех соникаций(физические и геометрические) и результат процедуры после введенияконтраста - записывались на жесткий диск системы, жесткие диски WesternDigital,атакжена дополнительные дискистандартовCD,DVD,осуществлялась архивация в PACS.Эндоваскулярная окклюзия маточных артерий (эмболизацияматочныхартерий,пролиферирующейММЭМА)безбылапроведенадеструктивных8пациенткамизменений.сПроцедуравыполнялась в условиях рентгеноперационной.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
