Диссертация (1139771)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)_________________________________________________________________На правах рукописиАгеев Михаил БорисовичДифференцированный подход к лечению больных с миомой матки взависимости от клинико-морфологического варианта развития опухолиДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наук14.01.01 – акушерство и гинекологияНаучный руководитель:академик РАНдоктор медицинских наук, профессорСидорова Ираида СтепановнаМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................4ГЛАВА 1. МИОМА МАТКИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ(обзор литературы)....................................................................................................121.1.
Этиология и патогенез миомы матки...................................................121.2. Клинические проявления и методы диагностики миомы матки.......261.3. Методы лечения миомы матки.........................................................331.3.1. Общие положения...................................................................... 331.3.2. Консервативное лечение миомы матки.....................................341.3.3. Современные методы хирургического лечения миомыматки.............................................................................................371.3.4.
Новые миниинвазивные технологии в лечении миомыматки.............................................................................................401.4 Особенности рецидивирования миомы матки после проведенноголечения................................................................................................ 44ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ИМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...............................................................................452.1. Дизайн исследования........................................................................
452.2. Клиническая характеристика больных............................................ 482.3. Методы исследования....................................................................... 642.4 Методы лечения пациенток с миомой матки................................... 692.5 Статистическая обработка полученных данных............................. 72ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ..................
743.1 Морфологическая характеристика миоматозных узлов................... 743.2 Частота и особенности проявлений рецидивов миомы маткипосле миомэктомии.............................................................................................. 743.3. МРТ-, МР-спектроскопические и морфологическиехарактеристики миомы матки. Сопоставление результатов визуализации и3гистологических характеристик узлов различных типов миомы...................
763.3.1 Миомы матки с преобладанием соединительнотканногокомпонента................................................................................. 763.3.2 Миомы матки с преобладанием клеточного компонента...... 803.3.3 Миомы матки с вторичными изменениями............................ 843.4 Выбор метода органосохраняющего лечения миомы матки наоснове характеристик МРТ-морфологических параллелей............................. 903.5 Оценка эффективности различных вариантоворганосохраняющего лечения миомы матки.....................................................
943.5.1 Интенсивность маточных кровотечений................................ 943.5.2 Оценка болевых ощущений...................................................... 953.5.3 Динамика выраженности дискомфорта................................... 963.5.4 Результаты ультразвукового исследования.............................97ГЛАВА 4.ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..........................99ВЫВОДЫ……………………………………………………………………....116ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….117СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………...119СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………..…………………………………...120ПРИЛОЖЕНИЕ...................................................................................................1434ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияМиома матки (ММ) представляет собой наиболее распространеннуюдоброкачественную опухоль у женщин репродуктивного возраста (АбрамоваС.В.
и др.,2018; Подзолкова Н.М. и др. 2015; De La Cruz M.S., BuchananE.M., 2017). Распространенность заболевания зависит от возраста, ММвыявляются, по разным данным, у 25 - 50% женщин в возрасте до 50 лет(Carranza-Mamane B. et al. 2015; Zimmermann A. et al., 2012). Чаще всегомиома выявляется у женщин в возрасте 30-35 лет, средний возраст выявленияопухоли составляет 32-33 года, пик заболеваемости приходится на 35-45 лет.В последнее время отмечается рост частоты обнаружения миомы у женщинмолодого возраста (до 20-25 лет), что связано, по-видимому, как снаследственнымхарактеромзаболевания(когдауматери,близкихродственниц также имелось данное заболевание), так и с внедрением новых,более совершенных методов диагностики, а также повышением ихдоступности (Адамян Л.В.
и др., 2015; Высоцкий М.М. и др., 2017;Эфендиева Э.С., Юсупова П.М., 2017) [1, 4, 36, 85, 122, 136, 143, 209].Актуальность совершенствования методов и алгоритмов выборатактики органосберегающего лечения ММ не вызывает сомнений, особеннов связи с современной тенденцией смещения времени реализациирепродуктивной функции женщины на более старший возраст (Апресян С.В.и др., 2018; Paul P.G. et al., 2017). Именно на этот период приходится пикклинических проявлений заболевания. До 50-70 % оперативных вмешательств вгинекологических стационарах выполняется по поводу ММ, из них 61-96%приходится на радикальные операции, в том числе в репродуктивном возрасте(24-26,8%), тогда как в лечении женщин этой возрастной группыпредпочтительным должно быть использование органосохраняющих методовлечения (Бабаджанова Г.С., Тухтамишева Н.О., 2017; Шаповалов А.Г.,Железная А.А., 2017; Drayer S.M., Catherino W.H., 2015) [14, 18, 117, 147].5Концепции клиники, тактики ведения, пато- и морфогенеза миомыматки подробно обсуждаются в литературе в течение ряда десятилетий, тем неменее, ряд вопросов остаются до конца неизученными и активнодискутируются (Боричева Д.А.
и др., 2018; Уханова Ю.Ю., 2016; Knight J.,Falcone T., 2014; Moravek M.B. et al., 2015). В частности, следует ли удалятьдиагностированные миоматозные узлы небольших размеров с помощьюмиомэктомии или осуществлять консервативное наблюдение, рекомендовать либеременность, которая, по данным ряда авторов, стабилизирует размеры опухолии даже способствует ее регрессии (Баранова А.А., 2017; Еркенова С.Е.,Тихомиров А.Л., 2017; Попов А.А. и др., 2017; Шаденова Е.Е. и др., 2017).Неясно, почему при низкой митотической активности может наблюдатьсяистинный рост ММ, в основе которого лежат процессы гиперплазии игипертрофии миоцитов (Киселев В.И., 2011; Комаров И.Г. и др., 2018; VargasM.V.
et al., 2017) [20, 27, 48, 63, 68, 86, 110, 203].Степень разработанности темыВкачествеосновногометодалеченияММпо-прежнемурассматривается тотальная гистерэктомия, тогда как все органосберегающиеметоды являются нерадикальными, преимущественно симптоматическими,при их применении отмечается высокая частота рецидивов (Башмакова Н.В.и др., 2018; Веропотвелян П.Н. и др., 2016; Климанов А.Ю., 2012; Moon H.S.et al., 2017; Paul P.G. et al., 2017). Причиной развития последних, то есть посути продолженного роста опухоли, является сохранение «неудалимых»узлов.
Нерешенной проблемой применения органосберегающих методовлечения ММ является широкая вариабельность клинического эффекта, чтообусловлено морфогистологическим полиморфизмом миоматозных узлов исвидетельствует о необходимости формулирования четких критериев отборапациенток при выработке тактики лечения этой патологии (Козаренко Т.М.,Карачарова И.Ю., 2015; Пушкарева Е.В., Истомина Н.Г., 2015; Fujimoto A. etal., 2017) [25, 33, 65, 67, 87, 150].6При выборе методов лечения в настоящее время недостаточноучитывается гистологический тип миомы матки. Одной из проблем являетсяразличная интерпретация специалистами морфологических характеристик,выявляемых при гистологическом исследовании тканей миоматозных узлов,в связи с чем в руководствах представлены различные классификации ММ.Известно, что разные гистологические типы опухоли обладают различнымпролиферативнымпотенциалом,чтообусловливаетнеобходимостьиспользования различных тактик лечения (Каторкина Е.С., Шатунова Е.П.,2017; Линде В.А.
и др., 2017; Singh S.S., Belland L., 2016) [62, 78, 92].Арсенал методов органосохраняющего лечения ММ в настоящеевремя представлен эмболизацией маточных артерий (ЭМА), фокусированнойультразвуковой (ФУЗ) аблацей, миомэктомией (Батаршина О.И., 2011;Стрижаков А.Н., 2007; Селихова М.С., Вдовин С.В., 2017; Тихомиров А.Л.,2015). При этом в ряде исследований было показано, что эффективностьЭМА и ФУЗ зависит от гистотипа миомы: ФУЗ эффективен при простоймиоме матки, а ЭМА – при миомах с преобладанием клеточного компонента(Андреева Ю.Е. и др., 2016; Тотчиев Г.Ф., Девятова Е.А., 2016; Фисюк В.А.,Долока Д.С., 2017; Bourdel N.
et al., 2017; Rabinovici J. et al., 2010). Призначительных деструктивных изменениях в миоматозных узлах показановыполнение миомэктомии. В то же время данные ультразвуковогоисследования являются недостаточными для осуществления полноценнойдиагностики типов ММ. [13, 21, 96, 104, 107, 109, 114, 130].По мнению многих авторов,диагностикиданнойпатологииоптимальным методом неинвазивнойдолжнарассматриватьсямагнитно-резонансная томография (Зеленюк Б.И., Караваев Ю.Е., 2017; КурашвилиЮ.Б. и др., 2015; Уханова Ю.Ю. и др., 2015; Kim Y.J et al., 2017; ThomassinNaggara I. et al., 2013).
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
