Диссертация (1139771), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Наличие III типа кривойнакопления (быстрое нарастание и резкий сброс контрастного препарата)требуетособоговнимания,посколькууказываетнаактивациюнеoангиогенеза в исследуемых тканях.Результаты МР-спектроскопии также различаются в зависимости оттипа ММ, что обусловлено особенностями их метаболизма и химическогосостава. Анализ различных МР-спектров узлов показал, что в типичной ММопределялисьразличные метаболические пики, приэтом пикChoотсутствовал. В пролиферативном узле на соответствующих резонансных90частотах кроме различных метаболических пиков выявлялся пик Cho.
Приотеке миоматозного узла на фоне пиков различных метаболитов определялсяпик Lac различной степени выраженности. При деструктивных измененияхпик Lac наблюдался на фоне отсутствия других метаболических пиков.Полученные данные позволяют утверждать, что резонансные пики Lacна соответствующих частотах могут рассматриваться в качестве индикаторовметаболических нарушений и их обратимости в ткани миомы. При этом пикLac в ткани опухоли является маркером активации анаэробного гликолиза ипризнаком ишемии ткани. Сохраненные пики Cr, Ci на фоне пиков Lacсвидетельствуют о начальных признаках метаболических нарушений и ихобратимости.
При выраженных пиках Lac и отсутствии других пиковвторичныеизменениявтканяхузлаявляютсявыраженными,аметаболические изменения необратимы.Морфометричский анализ изображений гистологических препаратовпоказал, что в миомах с преобладанием клеточного компонента содержаниеколлагенарезкоснижено,втовремякаквтипичныхмиомахсоединительнотканный компонент значительно преобладает над мышечноэластическим.Оптическаяплотностьколлагенавмиомахспреобладаниемсоединительно-тканного компонента была в 2,7 раза выше чем в миомах спреобладанием клеточного компонента, значения показателей составили0,65±0,04 и 0,24±0,02 соответственно.При исследовании плотности «компоновки» и средней оптическойплотности ядер в клетках типичных миом наблюдается обратная тенденция исследуемые показатели были снижены в 3,5-4 раза по сравнению с ихуровнями в тканях пролиферирующих миом.
Повышение «компоновки» иоптической плотности ядер является результатом увеличения содержанияДНК. Таким образом, снижение содержания коллагена и повышение«компоновки» оптической плотности ядер в миомах с преобладаниемклеточного компонента свидетельствует об усилении пролиферативных91процессов в этой группе миом, что соответствует данным МРТ с ДКУ ирезультатам МР-спектроскопии.Морфологические исследования показали, что каждому МР-типумиомы соответствует определённый гистологический вариант. Полученныеданные свидетельствуют о том, что на этапе клинического обследованияпациенток достаточно лишь проведение стандартного МРТ-исследования(время сканирования 10-15 минут) для определения МР-типа миомы матки иопределения дальнейшейтактики лечения-принятиярешения обиспользовании того или иного метода органосохраняющего лечения.3.4 Выбор метода органосохраняющего лечения миомы матки наоснове характеристик МРТ-морфологических параллелей.Эволюция методов органосохраняющего лечения ММ определилапатогенетический подход к выработке тактики лечения этой опухоли.Очевидно, что выбор метода должен осуществляться на основаниидиагностических характеристик ММ.
Результаты нашего исследованияпоказывают,чтонаиболееобъективныминеинвазивнымметодомисследования в этой случае является МРТ, результаты которой позволяют:Установитьнозологическуюформупатологиимиометрия.Архитектоника новообразований миометрия на МРТ в стандартном режимеидентична архитектонике макропрепаратов и является хорошо узнаваемой.Выявить основной гистологический тип узлов миомы. Какотмечено выше,при стандартном МР-исследовании интенсивность МР-сигнала на Т2ВИ зависит от количественного содержания водорода.
Поэтомуосновные составляющие миoматозной ткани на МР-изображениях даютследующие МР-сигналы: миоциты – «серый», соединительная ткань –«чёрный», отёк и зоны вторичных изменений – «белый», вследствие чего92миомы с преобладанием соединительнотканной стромы выглядят в качествегипоинтенсивных образований (черные), миомы с преобладанием клеточногокомпонента – как изоинтенсивные (серые).Оценить, является ли миома матки действительной причинойУстановить наличие противопоказаний к органосберегающемужалоб.лечению.Выявить противопоказания для проведения МРТкФУЗ-терапии.Оценить наличие условийдляэффективноговыполненияМРТкФУЗ терапии и цель ее проведения.ПриактивномпоглощенииММимеетпреимущественноизоинтенсивный МР-сигнал на Т2ВИ и однородную зернистую МРструктуру(идентичнуюмиометрию).МакроскопическизонаФУЗ-дeструкции представлена кольцевидными участками типа геморрагическихинсультов, внутри которых визуализируется нeповрежденная ткань миомы.МикроскопическиданныйМР-типсоответствуетклеточноймиоме(клеточная, митотически активная) без отека стромы.Отсутствие поглощения ФУЗ характерно для миомы, представленнойнаМРТвысокимМР-сигналомнаТ2ВИ(преимущественногиперинтенсивные, МР-белые образования).При гистологическом исследовании клеточной миомы выявляетсятипичная с диффузным выраженным отеком миома с обширнымиспонтанными деструктивными изменениями и невозможностью установитьгистологический тип опухоли.Таким образом, полученные данные подтверждают целесообразностьопределенияМР-типамиоматозногоузла,посколькуэтопозволяетосуществлять объективный отбор пациенток - кандидатов на проведениеМРТкФУЗ-терапии, поскольку особенности поглощения и удержанияэнергии ФУЗ узлами миомы различных гистологических типов напрямую93определяют как местный результат ФУЗ-воздействия (NPV, данныетермической карты, объем зоны действительной деструкции, тип некроза),так и клиническая эффективность проведенного лечения, о которойсвидетельствует выраженность регресса симптомов миомы и стойкостьремиссии.Следующим этапом нашего исследования явилось применениеразработанногоалгоритмаопределениятактикиорганосохраняющеголечения у больных ММ.
На основании результатов, полученных в ходепоиска МР-гистологических параллелей, 31 пациентке с ММ был произведенвыбор органосохраняющего метода лечения в зависимости от результатовкомплексного МРТ- обследования с определением типа развития опухоли.Известно, что оптимальным МР-типом для проведения МРТкФУЗтерапии является типичная ММ без отека стромы, которая характеризуетсяпреобладаниемсоединительнотканнойстромынадгладкомышечнымкомпонентом.
На МР-тoмограммах типичные ММ без отека стромы выглядяткак гипоинтенсивные, на Т2ВИ - нежнослoистые (черные) узлы.20 пациенткамбыла выполнена процедура МРТкФУЗ (64,5%). Вданной группе имело место адекватное поглощение ФУЗ, ММ выглядели какокруглыеобразованиянеправильнойформысчеткимиграницами.Отмечался преимущественно низкий (черный) сигнал нeжнослоистой МРструктуры.Структурной особенностью типичной миомы является преобладаниесоединительнотканной стромы. При ФУЗ-воздействии на гомогенные МРчерные миомы были использованы низкие уровни энергии (1500-2000 Дж)для ближних отделов узла, а для дальних отделов узла -средние уровниэнергии (2000-2500 Дж). Средняя длительность процедуры ФУЗ-терапиисоставила от 3 до 3,5 ч, объем зоны без перфузии (NPV) при внутривенномвведении контраста по окончании процедуры - от 60 до 90% от всего объемаузла,чторасцениваетсякакотличныйрезультатФУЗ-воздействия.94Последующий стойкий клинический эффект был вызван развитием фиброзаи уменьшением объема аваскулярного узла.8 пациенткам из 31 (25,8 %) с пролиферирующей ММ бездеструктивныхизмененийбылавыполненапроцедураэмболизацииматочных артерий.
На МРТ на стандартных Т2ВИ узлы имели зернистуюструктуру. Основной объем узлов был представлен тканью изоинтенсивного(серого) МР-сигнала (миоциты).Средняя длительность пребывания в стационаре пациенток составила4,4 сут. У всех больных наблюдался постэмболизационный синдром легкой исредней степени выраженности длительностью 4,8 сут. Все пациенткижаловались на боли внизу живота, в течение первых 7-8 ч у 6 женщиннаблюдалась тошнота, повышение температуры тела до 37,2-37,60 С.В течение 3-4 суток после ЭМА всем пациенткам проводилосьлечение постэмболизационного синдрома с применением ненаркотическиханальгетиков, дезинтоксикационной и противоспалительной терапии.
Ниодна пациентка не была госпитализирована повторно.У3пациенток(9,7%)быладиагностированапростаяилипролиферирующая ММ с выраженными деструктивными изменениями. Этимбольным было произведено хирургическое лечение (миомэктомия). Настандартных Т2ВИ миомы со вторичными изменениями были представленыузламиспреобладаниемгипeеринтенсивного(белый)МР-сигнала(«жидкость»).Подробно техника МРТкФУЗ-терапии, ЭМА и мимоэктомии, а такжеведение больных в послеоперационном периоде описаны в главе 2.953.5Оценкаэффективностиразличныхвариантоворганосохраняющего лечения миомы матки.3.5.1 Интенсивность маточных кровотечений.Всем пациенткам после проведенного органосохраняющего леченияосуществлялся контроль эффективности метода через 1, 3, 6 и 12 месяцевпослепроведенияпроцедур.Вкачествекритериевэффективностииспользовали результаты оценки интенсивности маточных кровотечений,выраженность болевых ощущений, результаты оценкидискомфорта,испытываемого пациентками и данные УЗИ.В таблице 3.3 приведены результаты оценки интенсивности маточныхкровотечений до и после органосохраняющего лечения.
Как видно, значенияэтого показателя были максимальными до лечения во всех трех группахпациенток, затем, уже через 1 месяц после проведенного лечения, его уровнибыли статистически значимо ниже (p<0,05) исходных значений. Вдальнейшем выявленная тенденция продолжилась - интенсивность маточныхкровотечений по данным опросника РВАС снижалась через 3, 6 и 12 мес, приэтом более выраженным было уменьшение данного показателя в группах I иIII, по сравнению с группой II. При этом значимых межгрупповых отличийпо данному показателю в различные сроки выявлено не было.96Таблица 3.3 - Интенсивность маточных кровотеченийорганосохраняющего лечениядо и после(по данным опросника РВАС, Higham,Janssen), баллы (n = 31).ГруппыбольныхДо началалеченияЧерез 1месЧерез 3месЧерез 6 месЧерез 12месI группа(MRgFUS), n=20II группа(ЭМА),n=8III группа(МЭ), n=3271,2±49,5184,0±50,2 149,6±30,9**127,4±29,8*120,1±28,1*314,4±64,3218,1±68,7 175,3±49,4 150,2±42±4***147,6±39,2*290,3±12,1182,2±51,4 151,4±31,3**113,4±20,9*119,0±21,2*Примечание: * - различия достоверны (при p<0,05) относительно исходногоуровня до лечения по критерию Вилкоксона3.5.2 Оценка болевых ощущений.Как следует из таблицы 3.4, интенсивность болевых ощущений такжеснизилась у пациентокпосле проведенного лечения.
Уровни данногопоказателя были максимальными до лечения у больных всех трех групп.Спустя 1 месяц после лечения значения опросника МакГилл были нижеисходных уровней, хотя в этот срок значимых отличий отмечено не было.Спустя 3 мес и в последующие срокиснижатьсяибыладостовернонижеинтенсивность боли продолжала(p<0,05)исходныхзначений.Максимальное уменьшение этого показателя было характерно для больныхгруппы II, хотя значимых межгрупповых отличий во все сроки исследованияотмечено не было.97Таблица 3.4 - Интенсивность болевых ощущений по данным опросникаМакГилл до и после органосохраняющего лечения (Short-Form McGill PainQuestionnaire), баллы (n = 31).ГруппыбольныхДоначалалеченияЧерез 1месЧерез 3месЧерез 6месЧерез 12месI группа7,0±1,54,7±1,34,2±1,1*3,7±1,3*4,3±1,1*(MRgFUS),n=20II группа7,5±1,65,6±2,14,3±1,0*3,4±0,9*3,0±0,7*(ЭМА), n=8III группа7,2±2,14,5±1,44,1±0,8*3,5±1,1*3,3±0,9*(МЭ), n=3Примечание: * - различия достоверны (при p<0,05) относительно исходногоуровня до лечения по критерию Вилкоксона3.5.3 Динамика выраженности дискомфорта.Результаты оценки дискомфорта, вызванного наличием фиброзныхопухолей матки (UFS-QоL), приведены в таблице 3.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
