Диссертация (1139771), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Сoхраненные пики Cr, Ci на фонепиков Lac свидетельствуют о начальных признаках метаболическихнарушений и их обратимости. При выраженных пиках Lac и отсутствиидругих пиков вторичные изменения выражены, метаболические изменениянеобратимы. Наши данные согласуются с результатами ряда авторов,подтверждающиминаличиеметаболическихизмененийвтканяхмиоматозных узлов в зависимости, коррелирующих с их морфологическимихарактеристиками (Islam S. et al., 2013; Katz T.A. et al., 2015).Изучение структуры различных МР-типов ММ позволило установить,что каждому МР-типу миомы соответствует определённый гистологическийвариант.
В связи с этим, по нашему мнению, на этапе клиническогообследования пациенток достаточно лишь проведение стандартной МРТ дляопределения МР-типа ММ, после чего может быть осуществлен выборметода органосохраняющего лечения.111На следующем этапе исследования была предпринята попыткаапробации в клинической практике разработанного нами алгоритма выборатактики органосохраняющего лечения больных с ММ.По данным Тихомирова А.Л. (2017), технически выполнить ЭМАвозможно при любом виде миомы матки, однако для применения методасуществует «ниша», обусловленная клинической целесообразностью.
Вчастности, при отсутствии условий для выполнения реконструктивнопластичeских операций, а также при желании пациентки сохранить матку иреализовать репродуктивную функцию, возможно применение ЭМА, в томчисле как первого этапа двухэтапного комплексного лечения.Следует отметить, что ранее в качестве причины отказа отвыполнения ЭМА у пациенток с субмукозной ММ рассматривалинедостаточную изученность особенностей постэмболизaционного синдрома.На сегодня разработана тактика ведения больных с ММ данной локализации,позволяющая избежать большинства клинически значимых осложнений.Согласно результатам ряда исследований, эффективность процедурыэмболизации в отношении симптомов ММ составляет 78-100% (АгафоноваД.Д., 2015; Лузикова Я.С.
и др., 2018). Показано, что в двух третях случаевпациенткисообщаютобулучшениипсихологическогосостоянияисексуальной функции через 3 месяца после выполнения ЭМА (Gupta J.K. etal., 2014).Эмболизация маточных артерий в нашем исследовании былавыполнена 8 пациенткам с пролиферирующей ММ с характерной зернистойструктурой на стандартных Т2ВИ МР-изображениях и представленныхтканью изоинтенсивного (серого) МР-сигнала (миоциты). ПреимуществамиЭМА (по сравнению с хирургическими методами лечения) явилисьодновременное воздействие на все миоматозные узлы независимо отлокализации и размеров, отсутствие комбинированного эндотрахеальногонаркоза, отсутствие кровопотери, более краткий срок пребывания в112стационаре (4,4 дней). У всех пациенток наблюдался постэмболизационныйсиндром легкой и средней степени выраженности, длительностью 4,8 сут.Больные предъявляли жалобы на боли внизу живота; в течение первых 7-8 чу 6 пациенток наблюдалась тошнота, повышение температуры тела до 37,237,60С.
Повторных госпитализаций не было.При проведении УЗИ с ЦДК через 3 мес после ЭМА, прекращениекровотока по периферии узла наблюдалось у 5 пациенток, в центральныхучастках узла – у всех 8. Тем не менее у 2 пациенток и через 3 мес послеЭМА сохранялся слабый кровоток в капсуле узлов, но отсутствовал впаренхиме. При сопоставлении этих данных с динамикой снижения объемаматки и миоматозного узла у данных пациенток было выявлено болеемедленное изменение последних показателей.Оценка интенсивности маточных кровотечений по данным опросникаРВАС показала их существенное снижение после проведенного лечения суровня 314±64,3 перед процедурой, до 147±39,2 через 12 месяцев послелечения.
Интенсивность болевых ощущений согласно данным опросникаМакГилл также снизилась с 7,5±1,6 (перед процедурой) до 3,0±1,7 (через 12месяцев после лечения). Степень дискомфорта, вызванного наличиемфиброзных опухолей матки (UFS-QoL), уменьшилась с уровня 16,7±3,5 (долечения) до 12,5±2,4 (через 12 месяцев после лечения).У 3 пациенток (9,7%) имела место простая или пролиферирующаямиомаматкисвыраженнымидеструктивнымиизменениями.Этимпациенткам было проведено хирургическое лечение (миомэктомия). Настандартных Т2ВИ миомы с вторичными изменениями были представленыузламис(«жидкость»).преобладаниемУженщингипeринтенсивногоэтойгруппы(белого)интенсивностьМР-сигналаматочныхкровотечений по данным опросника РВАС снижалась с 290±12,1 передоперацией, до 113±20,9 через 12 месяцев после оперативного лечения.Выраженность болевых ощущений по даннымопросника МакГилл113снизилась с 7,2±2,1 (перед операцией) до 3,3±1,7 (через 12 месяцев послеоперации), степень дискомфорта в результате наличия фиброзных опухолейматки уменьшилась с 14,9±4,2 (до лечения) до 9,6±2,7 (через 12 месяцев).Висследовании Батаршиной О.И.
(2013) было показано, чтовариабельность чувствительности ткани миомы к ФУЗ воздействиюпроявляется различной степеньюпоглощения энергии сфокусированногоультразвука в ходе выполнения процедуры МРТкФУЗ-терапии. Приадекватном поглощении ФУЗ миоматозные узлы выглядят на МРТ какокруглыеобразованиянеправильнойформысчеткимиграницами,преимущественно низкого (черного) сигнала нежнослоистой МР-структуры(с волокнами серого МР-сигнала).При активном поглощении ФУЗ ММ имеют преимущественноизоинтенсивный МР-сигнал на Т2ВИ и однородную зернистую МРструктуру(идентичнуюмиометрию).МакроскопическизонаФУЗдеструкции представлена кольцевидными участками типа геморрагическихинсультов, внутри которых визуализировалась неповрежденная ткань миомы.Микроскопически данныйМР-тип соответствует клеточным миомам(клеточная, митотически активная) без отека стромы.Таким образом, данные наши данные, как и результаты многихавторов, подтверждают целесообразность выделения МР-типов миоматозныхузлов для объективного отбора пациенток на МРТкФУЗ-терапию, посколькуособенности поглощения и удержания энергии ФУЗ узлами миомыразличных гистологических типов напрямую определяют как местныйрезультат ФУЗ-воздействия, так и клинический эффект (регресс симптомовмиомы и стойкость ремиссии).Оптимальным МР-типом для МРТкФУЗ-терапии является типичнаяММбезотекастромы,котораяхарактеризуетсяпреобладаниемсоединительнотканной стромы над гладкомышечным компонентом.
На МРтомограммахтипичныеММбезотекастромывыглядяткак114гипоинтенсивныеотмечалосьна Т2ВИ нежнослоистые (черные) узлы. В этих узлахадекватноепоглощениеФУЗ.Последующийстойкийклинический эффект был обусловлен развитием фиброза и уменьшениемобъема аваскулярного узла.По данным литературы, осложнения и нежелательные явлениянаблюдалисьвпервыедвагодавнедренияметодаФУЗ.Анализмеждународного опыта проведения МРТкФУЗ (более 5000 процедур)показывает, что такие осложнения, как локальный ожог передней брюшнойстенки (6%, в том числе локальное покраснение кожи), нейропатияседалищных нервов (8%, в том числе любой дискомфорт в указаннойобласти) и термическое повреждение петель кишечника (0,1%), возникаютредко (Аюпова Г.А.
и др., 2017; Баширов Э.В. и др., 2017; Carranza-MamaneB. et al., 2015).С целью профилактики осложнений и нежелательных явлений следуетстрого придерживаться критериев отбора больных и правил выполненияпроцедуры.Через 1, 6 и 12 месяцев после проведенного органосохраняющеголечения, выбор которого был сделан на основании МР-гистологическихпараллелей, у пациенток этой группы наблюдалось снижение интенсивностиматочных кровотечений по данным таблиц РВАС, стойкое уменьшениеболевого синдрома (по данным опросника МакГилл) и увеличение уровнякачества жизни согласно результатам анкетирования UFS-QoL.На основании результатов проведенного исследования нами былпредложеналгоритмвыбораинаправленияпациентоксММ наорганосохраняющее лечение, представленный на рисунке 4.1.Жалобы на «наличие миомы матки»1 этап: изучение анамнеза, общий осмотр, гинекологический осмотр,кольпоскопия, УЗИ, клинико-лабораторное обследование, консультациидругих специалистов (по показанием)115Имеются показания к лечению миомы матки,Отсутствуют противопоказания к МРТ2 этап: комплексная магнитно-резонансная томография в положениипациентки на животе (МРТ с контрастированием, МР-спектроскопия)Гипоинтенсивная на Т2ВИГиперинтенсивная на Т2ВИ(черная)(серая)Изоинтенсивная на Т2ВИ(белая)МРТ с динамическим контрастным усилениемI тип кривой накопленияII и III типы кривыхненакапливаютконтрастанакопления контрастаконтрастныйпрепаратCi, Cr <+>Cho, Lac <->МР-спектроскопияCho <+>МРТкФУЗМИОМЭКТОМИЯLac <+>ЭМАМИОМЭКТОМИЯЭМАРисунок 4.1 Алгоритм направления на органосохраняющее лечениепациенток с миомой матки.116ВЫВОДЫ1.Рискрецидиваорганосохраняющихмиомыоперацийматки(миомэктомия)послевыполненияхарактерендлявсехморфотипов миом, его уровень составляет от 14,6 до 23,8%.
В связи с этимдля более эффективного лечения женщин репродуктивного возрастацелесообразно использовать органосохраняющие методы лечения миомы МРТкФУЗ и эмболизацию маточных артерий.2.Типы миом матки отличаются как по морфологическимхарактеристикам, так и клиническим проявлениям:Простаямиомаматкихарактеризуетсяболеемедленнымразвитием, небольшими размерами, менее выраженными клиническимипроявлениями,чащевыявляетсяупациентоквболеепозднемрепродуктивном возрасте.Пролиферирующая миома отличается более быстрым ростом ибольшей выраженностью клинических проявлений (болевой синдром,сочетание с гиперпластическими процессами эндометрия – маточныекровотечения и анемия), чаще отмечается у пациенток более молодыхвозрастов.Предсаркоматозная(митотическиактивная)миомахарактеризуется быстрым ростом и большей отягощенностью акушерскогинекологического анамнеза.3.какНа стандартных МР-изображениях миома матки визуализируетсячетко очерченное округлое образование, для которого характернавысокая вариабельность интенсивности и однородности сигнала на Т2взвeшенных изображениях.
Типы гистологических характеристик миомматки сочетаются с различиями по однородности и интенсивности МРсигнала на стандартных Т2ВИ, а также по степени накопления контрастногопрепарата.1174.Комплексная магнитно-резонансная томография с магнитно-резонансной спектроскопией позволяет оценить степень выраженности иобратимость метаболических изменений в узлах миомы матки, что можетбыть использовано для прогнозирования и оценкиэффективностиприменения органосохраняющих методов лечения данной патологии.5.Применение МРТкФУЗ в лечении женщин с миомой маткинаиболее эффективно при простом типе миомы(с преобладанием вструктуре опухоли соединительной ткани), применение ЭМА эффективнопри пролиферирующем типе миомы матки (с преобладанием клеточногокомпонента), предсаркоматозная миома матки является показанием кпроведению хирургического лечения (миомэктомии).6.Разработанный алгоритм выбора метода органосохраняющеголечения пациенток с миомой матки по данным комплексной МРТдиагностики является клинически эффективным методом определениятактики органосберегающего лечения миомы матки, основанный наопределении клинико-морфологического варианта миомы матки.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.1.При выборе оптимального метода органoсберегающего лечениямиомы матки необходимо уточнить клинико-морфологический вариантмиомы матки, степень выраженности и обратимость вторичных изменений.Оптимальным методом уточняющей диагностики является комплекснаямагнитно-резонансная томография с контрастным усилением и магнитнорезонансная спектроскопия.1182.ПациенткамизображенияхсгипоинтенсивныминаТ2-взвшенныхмиоматозными узлами нежнoслоистой структуры (чтосоответствует простой миоме матки) целесообразно выполнять МРТкФУЗ.3.Больным с пролиферирующей миомлй матки с изоинтенсивнымина Т2ВИ миоматозными узлами зернистой структуры показно выполнениеЭМА или миомэктомии.4.На миомэктомию или ЭМА следует направлять пациенток сгиперинтенсивными на Т2ВИ миоматозными узлами, что соответствуетпредсаркоматознй миоме.119СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАМК - аномальные маточные кровотеченияГСГ - гистеросальпингографияДВИ - диффузные взвешенные изображенияДИ - доверительный интервалДКУ - динамическое контрастное усилениеММ - миома маткиМРс - магнитно-резонансная спектроскопияМРТ - магнитно-резонансная томографияМРТкФУЗ - процедура воздействия фокусированногоультразвука, комбинированного с МРТМСКТ - мультиспиральная компьютерная томографияОШ - отношение шансовПСА - поливинилалкогольРКИ - рандомизированные клинические исследованияУЗИ - ультразвуковое исследованиеФУЗ - фокусированная ультразвуковая аблацияФУХ - фокусированная ультразвуковая хирургияЦДК - цветовое допплеровское картированиеЭМА - эмболизация маточных артерийER - эстрогеновые рецепторыGnRH - гонадотропин-релизинг гормонPR - прогестероновые рецепторыSPRM - селективные модуляторы рецепторов прогестерона120СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абрамова С.В., Миронова И.Н., Курганова О.Ю.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
