Диссертация (1139756), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Спустя месяц клинические проявления разрешились у всех больных.Установлена корреляция между сроками разрешения клиническихпроявлений при ККС от наличия осложнений основного процесса (r=0,287)(рисунок 90).Рисунок 90 – Сроки выздоровления больных ККС с наличияосложнений основного процесса (N=101, %).При наличии осложнений ККС выздоровление через 2 нед. наступало в1,9 раза реже, чем при их отсутствии (11,4% против 6,1%), а через 3 нед. – в2,6 раза реже (80% против 30,3%). Существенно, что особенно медленнаядинамика процесса зарегистрирована у больных осложненным ККС на фонесахарного диабета. В этом случае через 2 нед.
выздоровело только 3,6%больных, а через 3 нед. – 17,9%. Спустя мес. выздоровление наблюдалось вовсех случаях.Скоростькоррелироваларазрешениясналичиеклиническихмикогеннойпроявленийсенсибилизации,приККСклиническипроявляемой в виде левуридов (r=0,245). Через 2 нед. при их отсутствиивыздоровело в 2,5 раза больше пациентов (10,9% против 4,3%), через 3 нед. –в 1,3 раза больше(54,3% против 41,3%).проявления разрешились у всех пациентов.Спустя мес. клинические115Подводя итог данной главе, можно заключить, что использованиекоэффициента корреляции Spearman (r) позволило выявить зависимостьсроков разрешения клинических проявлений ККС, протекающего какмногоочаговыйпроцесс,отрядафакторов.Однаконепрерывноеиспользование препарата в течение месяца позволяло достичь 100%терапевтического эффекта. Ниже приведена таблица 8, дающая оценкустепени влияния различных факторов на эффективность лечения ККС ТАсертаконазолом с использованием коэффициент корреляции Spearman.Таблица 8 – Степень влияния различных факторов на эффективностьлечения ККС ТА сертаконазолом с использованием коэффициент корреляцииSpearmanФакторыКоэффициент корреляцииSpearmanДавность заболевания0,409Наличие поверхностного кандидоза кожи0,326других локализаций и СОНаличие сопутствующей соматической0,289патологииНаличие осложнений МКС0,287Число складок, вовлеченных в процесс (по0,253анатомическим областям)Наличие микогенной сенсибилизации0,245Использование топических антимикотиков в0,207анамнезеСроки выздоровления больных ККС коррелировали с давностьюзаболевания (r=0,409), наличием поверхностного кандидоза кожи другихлокализаций и СО (r=0,326),сопутствующей соматической патологии(r=0,289), осложнений основного заболевания (r=0,287),числом складок,вовлеченных в процесс (по анатомическим областям) (r=0,253), наличием116микогенной сенсибилизации (r=0,245), использованием ТА в анамнезе(r=0,207).Особенности течения МКС, многоочаговость процесса при ЭКС, РКСи ККС и сроки разрешения клинических проявлений с учетом особенностейтечения заболеваний, отмеченные врачами РФ, практически соответствовалиличным наблюдениям автора на выборке из 36 пациентов.117ЗАКЛЮЧЕНИЕПроведенные исследования по изучению встречаемости, особенностейтечения МКС, разработка дифференциально-диагностических критериев наоснове количественного анализа частоты клинических проявлений даливозможностьпоказатьактуальностьпроблемыМКСдляврачейпрактического здравоохранения и доказать необходимость их подразделенияна ЭКС, РКС и ККС.
Это связано с тем, что каждая из нозологических формимеетсвоиэпидемиологические,клиническиеособенности,спектртриггерных факторов, влияющих на течение и хронизацию процесса и,естественно, особенности выбора тактики лечения. Тем не менее, МКСуделяется меньше внимания, чем другим ПМК. Примером может служитьфакт регистрации дерматофитий стоп в 3 раза чаще, чем дерматофитийдругих локализаций вместе взятых.Наминаоснованииданныхмногоцентровогоисследования,поведенного в РФ в 2012-2013 гг., показано, что в структуре ПМК МКСсоставляют 17,3%. Среди дерматофитий они регистрируются более, чем у ¼(26,4%) пациентов, ЭКС в 5,1 раза преобладает над РКС (83,7% против16,3%) (p<0,05).
В структуре кандидоза в целом ККС составляет 12%.В классификации МКБ-10 указана только эпидермофития паховая –В35.6. Такой подход акцентирует внимание только на возможностьпоражения крупных складок E. floccosum, т.к. возбудителем паховогорубромикоза является Tr. rubrum и это заболевание никак не относится сэпидермофитии.А ККС вызывается дрожжеподобными грибами родаCandida spp. и никак не может регистрироваться шифром В35.6.Дана оценка реальной практики регистрации МКС по МКБ-10дерматовенерологами, проходящими циклы усовершенствования врачей накафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВФГБОУ ВПО МГУПП Показано, что более половины дерматологов (53,1%)все поражения складок регистрируют как «эпидермофития паховая» (В35.6),четверть (25%), как «другие уточненные ПМК» (В36.8) и более 1/5 (21,9%),118как кандидоз других локализаций (В37.8).
Такой подход делает практическиневозможным анализ заболеваемости населения РФ МКС.Другая сторона проблемы «паховой дерматофитии» заключается в том,что в процесс нередко вовлекаются разные крупные складки – аксилярные,межъягодичная, под молочными железами у женщин, складка междунависающей частью живота и лобком у полных людей, пахово-мошоночныескладки у мужчин.
Данные о поражении этих локализации в литературефрагментарны и носят характер описания клинических случаев. В настоящеевремя в большинстве статей и даже руководств описывается только паховаяэпидермофития (паховая дерматофития). В то же время в руководствах имонографиях, вышедших 10-15 лет назад приводятся дифференциальнодиагностические критерии между ЭКС и РКС. В их основу положеноописание особенностей клинических проявлений на коже – характеристикаочагов поражения, распространенность процесса, описание атипичных формзаболевания. В то же время нет систематизированных данных, указывающихна частоту поражения стоп, ногтевых пластинок, других участков кожногопокрова, встречаемость и спектр осложнений, микоаллергидов и т.п. Хотяэти критерии играют важную роль при дифференциальной диагностикезаболевания.
Тем более, что в большинстве учреждений дерматологическогопрофиля, не говоря уже о городских поликлиниках, микробиологическаяверификация возбудителей микозов не проводится. Чаще для диагностикиМКС используется бактериоскопический метод, позволяющий отличитьистинный мицелий (дерматофиты) и псевдомицелия (кандидоз).Количественная оценка встречаемости клинических симптомов МКСпозволила нам выявить их дифференциально-диагностические критерии.РКС по сравнению с ЭКС имеет более агрессивное течение.
Этоподтверждается тем, что в процесс чаще вовлекаются две и более крупныескладки (в 1,6 раза), в том числе межъягодичная (в 2,6 раза). Чащепоражаются стопы (в 1,6 раза), ногти (в 2,7 раза), нередко с множественнымонихомикозом (2,8±0,4) преимущественно по гипертрофическому типу.119Имеется микоз кистей (20%) с онихомикозом (17,1%) и очаги поражения надругихучастках кожного покрова (51,4%).В структуре осложненийпреобладает микотическая экзема (в 1,7 раза). ККС отличается отдерматофитий данной локализации.
Заболевание преобладает у женщин(68,3%); более часторазвиваетсяна фоне сахарного диабета (60%),атопического дерматита (36%), микробной экземы (48%). Чаще поражаютсяскладки под молочными железами (73,8%), встречаются осложнения (62,3%),в том числе вторичная пиодермия (75,8%), вовлекаются в процесс слизистыеоболочки (68,3%) и развивается микосенсибилизация – левуриды (41,6%).Микоз стоп (11,1%) и онихомикоз (9,9%) наблюдаются редко.Учитывая, что отечественная дерматология в основу диагностикиставит знание клиники заболевания количественная оценка диагностическойзначимости симптомов различных нозологических форм МКС (ЭКС, РКС,ККС) по данным многоцентрового исследования в РФ даст возможностьврачу уже при первичном обращении с определенной долей вероятностипоставить правильный диагноз и выбирать оптимальную тактику лечения.С другой стороны, МКС являются многоочаговым процессом, чтоуказывает на необходимость тщательного осмотра всего кожного покровапациента.
Лечению подлежат все выявленные очаги поражения стопах,ногтях, слизистых оболочках и других участках кожного покрова. Этоспособствуетпредотвращениюрецидивовзаболеванияаутоинокуляции. При одностороннем процессе,вероятности,можнополагатьвозможностьзасчетс определенной долеймиконосительстваи/илискрытого течения процесса с противоположной стороны. Поэтому с цельюпредупреждениярецидивазаболеваниянеобходимопровестипрофилактическое лечение симметричной внешне неизмененной крупнойскладки.Сочетанное поражение крупных складок и стоп при эпидермофитиикосвенным образомвозникновениясвидетельствует, что у2/3 больных причиной ееявляется E. floccosum, а у 1/3 –Tr.
mentagrophytes var.120interdigitale. Это имеет важное эпидемиологическое значение, т.к. МКС часторазвиваются на фоне МС в результате переноса возбудителя при нарушениигигиенических мероприятий, а эффективность терапии напрямую зависит отсанации и этих очагов.Внастоящеевремяварсеналепротивогрибковыхсредствнасчитывается свыше 100 наименований и более 20 лекарственных форм.Приоритет в выборе препарата принадлежит лечащему врачу, которыхдолжен учитывать особенности течения заболевания и комбинироватьназначениеТАсиспользованиемпротивовоспалительныхикератолитических средств в зависимости от клиники заболевания. Крометого, не все больныетерапии,соблюдают схемы лечения, длительность курсазабывают или игнорируют профилактические мероприятия(дезинфекция одежды, обуви), занимаются самолечением в связи сдоступностью препаратов в аптечной сети.Анализ данных анамнеза больных с рецидивами МКС позволил нам сопределенной долей вероятности определить частоту неэффективностипредшествующей терапии ТА различных фармакологических групп.Поданным анамнеза она в РФ зарегистрирована более чем у половины больных(51,7%).
Лидировали препараты из группы азолов (66,2%), в 3,3 раза реже(20%) это отмечалось при использовании аллиламинов (p<0,05) и в 4,8 разареже (13,8%) (p<0,05) – антимикотиков других групп. Неэффективностьазолов при ККС по сравнению РКС регистрировалась в 1,4 раза чаще (77,6%против 56,5%) (p<0,05). Дерматологам/микологам, ведущим амбулаторныйприембольныхсМКС,необходимоучитыватьданныеанамнеза,отражающие предшествующую терапию. Выбор ТА в каждом конкретномслучаеприналичиирецидивадолженвключатьпрепаратдругойфармакологической группы.Выбор тактики лечения МКС не простая задача.
Препараты на мазевойоснове используются редко, т.к. высыпания локализуются в зонах сповышенной влажностью кожных покровов. МКС часто осложняются121вторичнойинфекциейимикотическойэкземой,особенноприсопутствующем сахарном диабете. В связи с этим микоз протекают торпиднои труднее поддаются лечению.Поэтому при лечении актуальноиспользование топических монопрепаратов, обладающих одновременновыраженнымантимикотическим,антибактериальнымипротивовоспалительным действием. Одним из таких препаратов являетсякремсертаконазола(залаин).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
