Диссертация (1139742), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Клинические исследования пациентовКлинический пример №1Пациент П. 56 лет. ПСАобщ = 8,88 нг/мл, ПСАсвоб. = 1,98 нг/мл,свобПСА/общПСА = 22,3%. Диагноз: Рак предстательной железы, T2aN0M0,Глисон8(3+5)гормонотерапии.баллов.Г.О. №7420/45945-69/25.Выполненоклассификацией PI-RADS.мпМРТ,оценкавСостояние послесоответствиис110Рисунок 44 — Т2-ВИ ПЖ в аксиальной (А), сагиттальной (Б), фронтальной(В), аксиальной с подавлением сигнала от жировой ткани (Г) проекциях.
МРсигнал от периферической зоны железы промежуточной интенсивности.PI-RADS — 3 балла.Рисунок 45 — ИКД-карта (А) и диффузионно-взвешенные изображения ПЖ ваксиальной плоскости, со значением b1000 (Б). PI-RADS — 4балла.111CrChoCitРисунок 46 —1H-мультивоксельная спектроскопия.Наложение воксельной сетки на ПЖ (Т2-ВИ в аксиальной проекции),с построениемспектрограммы индивидуально выбранного вокселя — отмечается повышение пиковхолина+креатин (Cho+Cr) к цитрату (Cit) — (Cho+Cr)/Cit. PI-RADS — 5 баллов.Рисунок 47 —Динамическое контрастное усиление.
Последовательность eTHRIVE в аксиальной проекции. Визуализируется раннее интенсивноеочаговое накопление контрастного препарата в левой доле ПЖ на 3-5 часахусловного циферблата.112Рисунок 48 — Кривая накопления контрастного препарата в раннюю фазуконтрастирования — 3-й тип кривой.На рисунке 48 показан 3-й тип кривой соответствующий 3 баллам поклассификации PI-RADS + 2 балла добавляется соответственно рисунку 49(асимметричное очаговое накопление) общая сумма PI-RADS при ДКУ уданного пациента=5 баллам.Рисунок 49 — Асимметричное очаговое накопление в левой доле ПЖ на 3-5часах условного циферблата.Важно сочетать ДВИ и 1H-МРС при локализации поражений впериферической зоне ПЖ. При РПЖ диагностика опухоли особеннозатруднена в центральной зоне, поскольку ГПЖ обладает многими МРТ113свойствами рака (узелковая структура, масс-эффект, гиперваскуляризация).Результаты нашего исследования подтверждают, что МРТ способна помочь ввыявлении рака и указании оптимального места при проведения биопсии ПЖу мужчин с постоянно повышенным сывороточным уровнем ПСА.
Вчастности, при сочетании ДКУ с ДВИ у 35 (57%) из 61 больного удалосьдиагностировать рак с помощью данного подхода, при этом у 17 (27,87%)заболевание носило агрессивный характер (клинический пример №2).Клинический пример №2:Пациент К. 76 лет. ПСАобщ = 9,11 нг/мл, ПСАсвоб. = 8,199 нг/мл,свобПСА/общПСА = 9%. Диагноз: Рак предстательной железы, T3aN0M0,Глисон 8 (4+4) баллов.
Выполнена мпМРТ, оценка в соответствии склассификацией PI-RADS.Рисунок 50 — Т2-ВИ ПЖ в аксиальной (А), сагиттальной (Б), фронтальной(В), аксиальной с подавлением сигнала от жировой ткани (Г) проекциях. МРсигнал от периферической зоны ПЖ неоднородной интенсивности, в левой114доле железы на 4-6 часах визуализируется гипоинтенсивный очаг, возможнос нарушением целостности капсулы.
PI-RADS — 5 баллов.Рисунок 51 — Диффузионно-взвешенные изображения ПЖ в аксиальнойплоскости, с значением b1000 (А) — гиперинтенсивный очаг на 4-6 часах УЦв левой доле железы; ИКД-карта (Б) — гипоинтенсивный очаг на 4-6 часахУЦ в левой доле железы. PI-RADS — 5 баллов.ChoCrCitРисунок 52 — 1H-мультивоксельная спектроскопия. Наложение воксельнойсетки на ПЖ (Т2-взешенные изображения в аксиальной проекции), спостроением спектрограммы индивидуально выбранного вокселя —115отмечается резкое повышение пиков холина+креатин (Cho+Cr) к цитрату(Cit) — (Cho+Cr)/Cit.
PI-RADS — 5 баллов.Рисунок 53 — Динамическое контрастное усиление. Последовательность eTHRIVE в аксиальной проекции. Визуализируется раннее интенсивноеочаговое накопление контрастного препарата в левой доле ПЖ на 4-6 часахусловного циферблата.Рисунок 54. — Кривая накопления контрастного препарата в раннюю фазуконтрастирования — 2 тип кривой. Асимметричное очаговое накопление влевой доле ПЖ на 4-5 часах условного циферблата.116Нарисунке54(вверхусправа)показан2-йтипкривойсоответствующий 2 баллам по классификации PI-RADS + 2 балладобавляется соответственно к тому же рисунку 54 (внизу справа) —асимметричное очаговое накопление — общая сумма PI-RADS при ДКУ уданного пациента=4 баллам.Для пациентов РПЖ с небольшим размером опухоли, оценкой пошкале Глисона ≤ 6, ПСА< 10 нг/мл; стадия заболевания T1–T2a, подходящихдля радикального удаления опухоли в случае прогрессирования заболевания,также выбиралась тактика активного наблюдения.
Если опухоль непрогрессирует,томожноизбежатьгиперлеченияэтихпациентов.Мониторинг таких пациентов включал проверку сывороточного уровня ПСА,ПРИ, по необходимости повторная биопсия. Половина пациентов из группынизкого риска на самом деле имеют опухоль большего объема и большейагрессивности, но эти данные чаще пропущены из-за недостаточногоколичествабиопсийногоматериалатканиПЖ.Дляповышенияэффективности биопсии под контролем ТРУЗИ, применяют мпМРТ (главнымобразом,1H-МРС, ДКУ-МРТ и ДВИ-МРТ) для оценки возможностиактивного наблюдения за пациентом. Биологическая основа примененияметодики лежит в соответствии между градацией опухоли и1H-МРС(особенно, отношением холина+креатина к цитрату) и ДВИ (значение ИКД).У пациентов с ранней стадией РПЖ использование мпМРТ исследованийпозволяет выявить негативные факторы, показывающие, что пациент неподходит для активного наблюдения.
Негативные факторы включают в себя:больший объем предполагаемой опухоли (≤ 2 см3), либо данные мпМРТ,например,наличиевысокодифференцированнойопухоли(аномальнаяспектроскопия или очень низкое значение ИКД на ДВИ), котораявпоследствии проявляет себя, как более агрессивное образование. Упациентов из группы низкого риска при активном наблюдении опухоль117прогрессировала чаще у тех, кто обладал более низкими значениями ИКД,последующие биопсии выявили повышение оценки по шкале Глисона, либопациенты получили радикальное лечение (клинический пример №3).Клинический пример №3Пациент Г. 61 год.
ПСАобщ = 5,14 нг/мл, ПСАсвоб. = 3,95 нг/мл,свобПСА/общПСА = 7,7%. Диагноз: Рак предстательной железы. T2aN0M0,Глисон 7 (3+4), Г.О. №8670/50185-96 (12). Выполнена МРТ, оценка всоответствии с классификацией PI-RADS.Рисунок 55 — Т2-ВИ ПЖ в аксиальной (А), сагиттальной (Б), фронтальной(В), аксиальной с подавлением сигнала от жировой ткани (Г) проекциях.
МРсигнал от периферической зоны ПЖ неоднородной интенсивности,обращает на себя внимание гипоинтенсивный очаг в левой доле железы на 5часах условного циферблата. PI-RADS — 5 баллов.118Рисунок 56 — Диффузионно-взвешенные изображения ПЖ в аксиальнойплоскости, со значением b1000 (А) и ИКД-карта (Б). PI-RADS — 4 балла.CrCitChoРисунок 57 — 1H-мультивоксельная спектроскопия. Наложение воксельнойсетки на ПЖ (Т2-взешенные изображения в аксиальной проекции), спостроением спектрограммы индивидуально выбранного вокселя —приблизительно равная высота пиков холина+креатин (Cho+Cr) к цитрату(Cit) — (Cho+Cr)/Cit. PI-RADS — 3 балла.Нарисунке59(вверхусправа)показан2-йтипкривойсоответствующий 2 баллам по классификации PI-RADS + 2 балладобавляется соответственно рисунку 59 (внизу справа) (асимметричное119очаговое накопление) общая сумма PI-RADS при ДКУ у данного пациента=4баллам.Рисунок 58 — Динамическое контрастное усиление.
Последовательность eTHRIVE в аксиальной проекции. Визуализируется раннее интенсивноеочаговое накопление контрастного препарата в левой доле ПЖ на 4-6 часахусловного циферблата.120Рисунок 59 — Кривая накопления контрастного препарата в раннюю фазуконтрастирования — 2 тип кривой. Асимметричное очаговое накопление влевой доле железы на 4-6 часах условного циферблата.Существует несколько клинических ситуаций, при которых мпМРТиспользуется для оценки остаточного заболевания при подозрении нарецидив опухоли. Чтобы проиллюстрировать проводимую работу мывоспользовались мпМРТ подходом для оценки органов малого таза приподозрении на рецидив РПЖ, на что указывали повышенные значения ПСА всыворотке. Существуют примеры, когда ДВИ менее результативна, а ДКУболее информативна.
Особенно при наличии металлических клипс впослеоперационном ложе или после брахитерапии предстательной железынизкодозными зернами (эффекты восприимчивости к этим объектамснижают качество ДВИ снимков). В результате, оптимальным методомоценки органов таза на предмет возможного рецидива РПЖ представляетсяДКУ. В некоторых случаях противоречивые результаты обнаруживаются,когда ДКУ предполагает неактивное заболевание, а ДВИ активную опухоль.Это может быть связано или с присущими опухоли биологическимиособенностями (высокая насыщенность клетками, но низкая перфузия), или сантиангиогенным действием сопутствующей антиандрогенной терапии(клинический пример №4).Клинический пример №4Пациент Г.
66 лет. ПСАобщ = 4,87 нг/мл, ПСАсвоб. = 2,53 нг/мл,свобПСА/общПСА = 5,2%. Диагноз: Рак предстательной железы, T2aN0M0,Глисон 6 (3+3) баллов, Г.О. №8292-309. Глисон 6 (3+3) баллов. Состояние нафонегормонотерапии.классификацией PI-RADS.ВыполненоМРТ,оценкавсоответствиис121Рисунок 60 — Т2-ВИ ПЖ в аксиальной (А), сагиттальной (Б), фронтальной(В), аксиальной с подавлением сигнала от жировой ткани (Г) проекциях. МРсигнал от периферической зоны железы неоднородной интенсивности. PIRADS — 3 балла.Рисунок 61 — Диффузионно-взвешенные изображения ПЖ в аксиальнойплоскости, со значением b1000 (А) и ИКД-карта (Б).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
