Диссертация (1139742), страница 14
Текст из файла (страница 14)
На T2-ВИ узлы гиперплазии имели различный сигнал в зависимости отразмера эпителиальных и стромальных компонентов. В то время как,эпителиальныйкомпонентбылгиперинтенсивногохарактера,устромального компонента — гипоинтенсивный сигнал, также сочеталиськомбинацииналичиемобоихизменений.гипоинтенсивногоУзлыободанагиперплазииT2-ВИ.характеризовалисьСильновыраженныегипоинтенсивные участки неспецифичны для центральной зоны в большей100степени соответствовали РПЖ. За счет инвазии агрессивные злокачественныеопухоли центральной зоны ПЖ распространялись между перегородок этоназывают «симптомом стертого угля» [85, 172].Чем агрессивнее рак с увеличением по шкале Глисона (≥7), тем онсоответствовал более гипоинтенсивному сигналу на МРТ.Рисунок 36 — Т2-ВИ центральная зона при РПЖ — PI-RADS 4 —Гипоинтенсивное образование чаще овальной формы с неровными нечеткимиконтурами «симптом стертого угля».101Рисунок 37 — Т2-ВИ центральная зона при РПЖ — PI-RADS 5 —Гипоинтенсивное гомогенное образование округлой или овальной формы свовлечением капсулы, деформация и компрессия окружающих ПЖ структур.На ДВИ визуализировалось и анализировалось движение (диффузию)молекул воды и выражали его с помощью — ИКД.
Молекулярная диффузияв ткани ограничена клеточными структурами и мембранами. Повышениесодержания внутриклеточной жидкости или увеличение плотности клеток,приводит к сокращению свободного молекулярного движения. Такиеограничения проявляются снижением значения ИКД. Высокая плотностьклетоквстречаласьвопухолевойтканииРПЖхарактеризовалсяпониженными значениями ИКД.
ДВИ повышал чувствительность испецифичность выявления РПЖ и позволял лучше дифференцировать отГПЖ. В нашем исследовании мы применяли значения b, равного 1000 с / мм².РПЖ обычно проявляется пониженным значением ИКД и высокойинтенсивностью сигнала на изображении при высоком значении b-факторана ДВИ. Кроме того, значение ИКД имело отрицательную корреляцию сГлисона при раке периферической зоны простаты. Значительная разницанаблюдалась с опухолями при Глисон 6 в сравнении с Глисон 7 или 8.
Между102опухолями с индексом Глисона ≥ 7 не было никакого существенногоразличия. Возможно, снижение ИКД от периферической зоны ПЖ при раке, сувеличением по шкале Глисона и существенные различия между низко,умеренно и высокодифференцированной степенями РПЖ. Даже при том, чтоэто не точное соответствие значений ИКД и баллов по Глисону, ДВИявлялось важным исследованием в обнаружении и определении степениагрессивности поражения.ДВИвыполняласьприиспользованииэхопланарнойпоследовательности в той же плоскости что и T2-ВИ.
Диффузионныеградиенты применялись в 3 ортогональных плоскостях. Время эхо должнобыть как можно короче (обычно <90 мс). Последовательность оченьчувствительна к артефактам, которые приводят к искажениям ДВИизображений в связи с газами кишечника. Измерение ограниченнойдиффузии в опухолевой ткани с использованием высоких значений bулучшает МРТ при РПЖ.Количественный анализ ИКД зависит от напряженности магнитногополя и выбранных значений b-фактора. Поэтому пределы ИКД применялисьи интерпретировались с осторожностью.
Тем не менее, высокое значениеИКД>1000х10-3мм²/с,вбольшинствеслучаев,соответствоваливоспалительным изменениям или гиперплазии, а значительное снижениезначения ИКД<600х10-3 мм²/с говорило о РПЖ.103Рисунок 38 — ДВИ — PI-RADS 4 — Изоинтенсивный сигнал на ДВИ (b1000),локальный участок уменьшения ИКД.Рисунок 39 — ДВИ — PI-RADS 5 — Локальное повышение сигнала на ДВИ(b1000), локальное уменьшение сигнала ИКД.МР-спектроскопия по водороду позволяла измерить концентрациюраспределения метаболитов цитрата, креатина, холина в ПЖ. Информация ораспределении метаболитов увеличивала специфичность МРТ диагностикизаболеванийПЖ,антигормональнойпредставлялатерапии.оценкуТрехмернаяРПЖиспектроскопияэффективностьповодородувыполнялась с использованием сочетания двух методов: спектроскопии сточечной локализацией (PRESS — point resolved spectroscopy) и томографиипо химическим сдвигам.
Спектроскопия по водороду технически сложнее,чем обычная МРТ и ее использование ограничено в рутинной практике. МРспектроскопия не представляла дополнительной информации о локализацииРПЖ и в связи с возможными ложноотрицательными результатами методикуне использовали для исключения небольшого по размеру рака. Также МРС ненесла информацию о стадии РПЖ.
Мы расценивали МР-спектроскопию какдополнительнуюспецифичностьметодикуприклассификациитомографии,подозрительныхкотораяувеличивалаочаговыхпоражений,позволяла оценить злокачественность опухоли и помогала в оценке лечения.По сравнению с МРТ — МРС более сложный метод, более восприимчивый к104артефактам. Результаты МРС сложно стандартизировать, поэтому методикаредко используется в рутинной практике.ChoCitCrРисунок 40 — МРС — PI-RADS4 — Пик холина выше пика цитрата.ChoCitCrРисунок 41 —МРС — PI-RADS 5 — Пик холина значительно выше посравнению с пиком цитрата.Таким образом, основными показаниями для проведения МРС ПЖявлялись: 1) определение степени злокачественности (агрессивности)выявленного РПЖ; 2) определение метаболического рецидива РПЖ.105Информативность МРС простаты была снижена при проведенииисследования в ранний постбиопсийный период, так как происходило«загрязнение» спектра при геморрагическом пропитывании ткани ПЖ.Специфических противопоказаний для проведения МРС нет.
Болеетого,проведениеМРСвозможнопослевыполнениябрахитерапииметаллическими гранулами. Для МРС актуальны общие противопоказания кпроведению обычной МРТ и МРТ с эндоректальной катушкой.МРТ простаты с ДКУ неинвазивная диагностика, которая определялаваскуляризацию простаты и неоангиогенез РПЖ. При МРТ с ДКУ измерялсясигнал на Т1-ВИ в зависимости от времени после болюсного введенияконтрастного вещества на основе гадолиния со скоростью 3-5 мл/с ипоследующего введения 20 мл раствора NaCL.Кривые интенсивность сигнал-время, полученные при МРТ с ДКУ —основа классификации PI-RADS. Основной элемент — качественный анализформы кривой после ее первоначального подъема. При первом типе кривой(1 балл), интенсивность сигнала постепенно нарастает.
Кривая второго типа(2балла)характеризуетсястабилизациейинтенсивностисигналаинебольшим поздним снижением сигнала. Третий тип (3 балла) кривойдемонстрируеткрутойспадкривой(wash-out)сразупослепикамаксимальной интенсивности (рис. 42).2 тип3 типРисунок 42 — Кривые интенсивности (сигнал-время), полученные при МРТ сДКУ при РПЖ.106К кривым второго и третьего типа добавляется еще один бал, еслипоражение локальное (рис. 43 А). Еще один бал добавляется приасимметричном поражении (рис.
43 Б) или при нетипичной локализации(рис. 43 В) поражения (передняя часть центральной и периферической зон) скривыми второго и третьего типа. Также бывает полезно оценить ДКУкачественно с помощью карты фармакокинетических параметров. Если накарте выявляются новые очаги поражения, они также могут бытьклассифицированы с помощью PI-RADS.А) Не очаговое, асимметричное накопление(+1 балл)Б) Атипичная локализация, асимметричноенакопление (+2 балла)В) Очаговое асимметричное накопление (+2 балла)Рисунок 43 — МРТ с ДКУ — оценка характера накопления контрастногопрепарата при РПЖ.В таблице 26 нами представлены МР-признаки РПЖ в зависимости отстепени поражения, в соответствии с классификацией PI-RADS. После107проведенного нами комплексного МР-исследования и визуальной оценкичувствительности метода при нативных Т2-ВИ составила — 86,8%,специфичность — 70,0%, точность — 82,7%.
Чувствительность ДВИсоставила—90%,специфичность—72,7%,точность—86,4%.Чувствительность МРС составила — 93,2%, специфичность — 77,2%,точность—88,8%.простатовезикулографииЧувствительностьиметодикидинамическойоценка раннего интенсивного накопленияконтрастного препарата составила — 98,3%, специфичность — 95,0%,точность — 97,5%.Таблица 26. Магнитно-резонансная семиотика РПЖ в соответствии склассификацией PI-RADSСтепень поражения (баллы)МетодикимпМРТT2-ВИперифериическязонаТ2-ВИцентральная зонаДВИIВысокоинтенсивный МР —сигналIIГипоинтенсивныеучасткипоражениялинзовидной итреугольнойформыIIIНе соотв.1,2,4,5ГетерогеннаяструктурастромыГипоинтенсивноеобразованиеокруглой формы счеткимгипоинтенсивнымконтуром(ободом)Не соотв.1,2,4,5Нормальныйсигнал ДВИ(b1000), нетуменьшенияИКДДиффузноеповышениесигнала ДВИ(b1000), диффузнонизкий ИКД,включаятреугольные иОдностороннееповышение сигналаДВИ(b1000), сдиффузноIVГипоинтенсивноеобразованиеокруглойформы снечеткимконтуромограниченноекапсулой(рис.
34)Гипоинтенсивноеобразованиечащеовальнойформы снеровныминечеткимиконтурами«симптомстертогоугля»(рис. 36)Изоинтенсивный сигнал наДВИ (b1000),локальныйучастокуменьшенияИКДVГипоинтенсивное образованиеокруглойформы снеровнымнечеткимконтуром,распространение за пределыкапсулы,деформацияформы ПЖ(рис. 35)Гипоинтенсивное гомогенноеобразованиеокруглой илиовальнойформы свовлечениемкапсулы,деформация икомпрессияокружающихструктур(рис. 37)Локальноеповышениесигнала наДВИ (b1000),локальноеуменьшениесигнала ИКД108диффузныеструктурыПик холиназначительнониже пикацитратаМРСсниженным ИКД, нелокальноепоражениеПик холинавозрастает, но всееще ниже пикацитратаРавныеуровнипиковхолина ицитрата(рис.
38)(рис. 39)Пик холинавыше пикацитрата(рис. 40)Пик холиназначительновыше посравнению спиком цитрата(рис. 41)3.6. Информативность методик МРТРезультаты определения показателей и информативности различныхметодик мпМРТ отображены в таблице 27.Таблица 27 — Информативность методик МРТ при визуальной оценке(n=81)ПоказателиМетодикиТ2-ВИДВИМРСДКУИ+(абс.ч)53545560И(абс.ч)14161719Л+(абс.ч)6651Л(абс.ч)8541Чув-ть(%)Спец-ть(%)Точность(%)86,890,093,298,370,072,777,295,082,786,488,897,5В нашем исследовании наиболее информативной методикой МРТ былаДКУ, при котором специфичность составила 95%, а чувствительность иточность — 98,3% и 97,5%. ДКУ один из важных методов диагностики РПЖ,уточняющий локализацию и распространенность неопластического процесса.Сравнимы по информативности МРС и ДВИ методы: чувствительность приих применении — 93,2% и 90% соответственно, а точность — 88,8% и 86,4%,при достаточно высокой специфичности — 77,2% и 72,7%.Проведенный в работе статистический анализ прогностическойценности положительногорезультата(ПЦПР) ивизуальныйанализизображений показали сходные данные диагностической ценности методикМРТ: по результатам ПЦПР чувствительность ДВИ (ИКД) составила —93,44% при специфичности 85%; а чувствительность МРС составила 86,89%при 90% специфичности.109Методики функциональной визуализации могут быть применены навсех этапах развития РПЖ, однако особенно они полезны для того, чтобыохарактеризовать опухоль и оценить ответ на лечение.
МРТ можетиспользоваться для планирования лучевой терапии, чтобы улучшитьконформностьназначениядозывсоответствиисбиологическимиособенностями тканей и отслеживать действие облучения на опухоли издоровые ткани.МРТ улучшила выявляемость опухолей ПЖ. Например, определениеточнойлокализацииопухоливПЖудалосьдостичьтолькопри1комбинировании H-МРС и морфологических данных с ДКУ (клиническийпример №1).3.7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
