Диссертация (1139742), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Встадии Т2с, когда прослеживалось поражение опухолью обеих долей намивыявлено — 15 (24,6%) больных. Распространение РПЖ за пределы капсулыПЖ — Т3а наблюдалось у 7 (11,5%) человек. В стадии Т3b у 8 (13,1%)обследованных отмечалось распространение новообразования на семенныепузырьки. У одного (1,6%) из пациентов выявлено распространение РПЖ за134пределы капсулы железы в расположенные рядом органы — в стенку прямойкишки и стенку мочевого пузыря — Т4. Таким образом, в нашемисследовании преобладали пациенты с локализацией опухоли в пределахПЖ — 45 (73,8%) мужчин, причем у 30 (49,2%) из них образованиенаходилось в одной доле. И только у 16 (26,2%) пациентов наблюдалираспространение процесса за пределы капсулы или на другие органы.Мы проводили МРТ на томографе с напряженностью поля 3 Тл.Поскольку в настоящее время нет стандартов проведения МР-спектроскопииПЖ, нами был разработан оригинальный протокол.
Стандартный протоколисследования, отработанный нами ранее, был дополнен ДВИ (до введенияконтрастного препарата) с получением и дальнейшей обработкой картдиффузии. При получении ДВИ и проведении их измерений применялиградиенты полей в дополнении к радиочастотным и градиентным импульсам,использующимся в стандартной МРТ. Общее время сканирования составляло4 мин и зависело от параметров сканирования (в том числе количества bфакторов). Время получения ДВИ составило 4 минуты 42 секунды.Результаты морфологического исследования ретроспективно оценивали какистинные или ложные заключения по полученным ДВИ, подтверждающимналичие или отсутствие РПЖ.
Поражение лимфатических узлов и наличиеотдаленных метастазов при анализе МР-диффузии не оценивали. Определялипараметры чувствительности и специфичности, ложноположительного иложноотрицательногоиспользованиемрезультатовстатистическихпообщепринятымпрограммкритериям(StatisticaforсWindows).Оценивали критерии как для МР-диффузии изолированно, так и в сочетаниисостандартнымМР-исследованием.ИнтенсивностьМР-сигналаопределенных участков в различных сериях ДВИ различалась показателямиИКД.
При проведении МР-исследования программное обеспечение системыпозволяло автоматически получать карты ИКД. После получения ДВИ накартахдиффузиипроводилсяанализполученныхданных.Очаги135неопластического процесса определялись на диффузионно-взвешенныхизображениях со значением b=1000 c/мм2 как гиперинтенсивные игипоинтенсивные на ИКД картах. В фокусах РПЖ коэффициент диффузиисоставил 0,964 [0,871–1,089] х 10-3 мм2/с. Коэффициент диффузии внеизмененной ПЖ составил 1,850 [1,726–1,888] х 10-3 мм2/с.
Таким образом,количественный анализ ИКД зависел от напряженности магнитного поля ивыбранных значений b-фактора. Существуют различные исследования повизуализации ПЖ, в ходе которых использовались другие значения b. Покаеще не существует общепринятого согласия по поводу параметров b-фактораи мы полагаем, что следует определить оптимальные значения параметровдля томографов с напряженностью 3 Тл. Поэтому пределы ИКД мыинтерпретировали осторожно.
В большинстве наблюдений высокие значенияИКД>1000х10 мм/c соответствовали воспалительным изменениям илигиперплазии, а снижение ИКД<600х10 мм/c было характерно для РПЖ. Вэтих же очагах определялось раннее накопление контрастного препарата приДКУ. Чем агрессивнее была злокачественная опухоль, тем она имела болеегипоинтенсивный сигнал с увеличением по шкале Глисона (≥7). Припроведении ДВИ визуализировали и анализировали движение (диффузию)молекул воды в межклеточном пространстве и выражали его с помощьюкоэффициентадиффузии(ИКД).Молекулярнаядиффузиявтканиограничена клеточными структурами и мембранами.
Повышение содержаниявнутриклеточной жидкости или увеличение плотности клеток, приводило ксокращению свободного молекулярного движения. Такие ограниченияпроявлялись снижением значения ИКД. Высокая плотность клеток в нашемисследовании встречалась при РПЖ и характеризовалась сниженнымзначением ИКД. В исследовании ДВИ повышала чувствительность испецифичность в выявлении РПЖ и позволяла лучше дифференцироватьзлокачественную опухоль от доброкачественной гиперплазии. В нашемисследовании мы предпочитали значения b, равного 1000 с / мм ². При РПЖ136наблюдалось пониженное значение ИКД и высокая интенсивность сигнала наизображении в сочетании с высоким значением b-фактора на ДВИ.
Также,значение ИКД имело отрицательную корреляцию с Глисоном прилокализации рака в периферической зоне ПЖ. Значительная разницанаблюдалась при РПЖ с Глисон 6 при сравнении с Глисон 7 или 8. МеждуРПЖ с индексом Глисона≥ 7 не было никакого существенного различия.Также, в наблюдениях пациентов с РПЖ встречались сочетания сниженияИКД от периферической зоны ПЖ и увеличения по шкале Глисона ссущественнымиразличиямипринизко,умеренноивысокодифференцированной степенями РПЖ.Показаниями к МРС были: наличие у пациента участков уплотнения,выявленных на ПРИ, подозрения на РПЖ по данным биохимического(ПСА — более 4нг/мл) и инструментального (ТРУЗИ) исследований. Всемпациентам выполнялась мультивоксельная протонная МРС (1Н-МРС) довведенияконтрастногопрепарата.Вэтомобъемерассчитывалосьсоотношения холина+креатин (Cho+Cr) к цитрату (Cit) — (Cho+Cr)/Cit.В нашей работе мы применяли метод PRESS, котоый являетсяпредпочтительным для протонной спектроскопии.
ПоследовательностьPRESS содержит 90-градусный импульс возбуждения, за которым следуютдва 180-градусных эхоимпульса. При проведении МРС у всех пациентов(n=61) РПЖ, подтвержденных гистологическим исследованием, соотношение(Cho+Cr)/Cit>1,0 (чувствительность — 93,2%). У пациентов с отрицательнымрезультатом биопсии (n=20) соотношение (Cho+Cr)/Cit<1,0. После полученияТ2-ВИ и оценки признаков наличия опухоли на них выполнялосьспектроскопическое сканирование объема ПЖ в вокселях фиксированногоразмера 7х7х7 мм. Длительность сканирования составляла 11-13 мин.Полученная информация в виде МР-спектра математически обрабатывалась вавтоматическом режиме и строилась кривая теоретического спектра.Величинахимическогосдвигаосновныхпиковметаболитовбыла137следующей: Cho — 3,2 ppm, Cr — 3,0 ppm, Cit — 2,6 ppm.
Обработав спомощью программного обеспечения "сырые" данные МР-спектра, получаликонтрольныеизображениямультивоксельнойсналожениемспектрокопии.наПолученныенихобъемнойрезультатысеткиоценивалипостроением и дальнейшей оценкой спектрограмм для целого среза ииндивидуально выбранного вокселя, а также параметров каждого метаболитаи их соотношений. Результаты МРТ верифицировались с помощьюприцельной биопсии у 81 пациента.Мы применяли комплексный подход к МР-диагностике заболеванийПЖ.ВнашемисследованииинформативностьметодикмпМРТсоответствовала: чувствительность — 98,3%, специфичность — 95% иточность — 97,5%. Особенно хотелось бы остановиться на показателяхинформативности ДВИ и МРС.
ДВИ в нашем исследовании являлась«дорожной» картой для обнаружения патологии ПЖ после получения Т2-ВИ.Чувствительность ДВИ составляла 90%, специфичность — 77,2%, а точность— 88,8%. Проведенный в нашем исследовании статистический анализпрогностической ценности положительного результата (ПЦПР) и визуальныйанализизображенийдиагностическойМР-исследованияценностиметодиквыявилиМРТ:посходныеданныерезультатамПЦПРчувствительность ДВИ (ИКД) составила — 93,44%, при специфичности 85%;а чувствительность МРС составила 86,89% при специфичности 90%, чтоявляется показателем достоверности проведенного нами исследования.Показатели информативности МРС зависели от размеров образования,чем меньше очаг, тем сложнее было интерпретировать результаты МРС.Чувствительность МРС составила — 93,4%; специфичность — 77,2%; аточность—88,8%.Приэтомееспецифичностьввыявлениидоброкачественных и злокачественных процессов зависит от оценки по PIRADS.
Оказалось, что при PI-RADS 3 (подозрение на злокачественноеобразование)приДКУв8наблюденияхиз10(12,3%)были138доброкачественные процессы. В отношении доброкачественных процессовнаиболее информативны была ДВИ, выявив доброкачественные образованияу 20 пациентов в 100% исследований. В отношении злокачественныхобразований с PI-RADS 4 и PI-RADS 5 было эффективно применение МРС(мультивоксельной 1Н-МРС), обнаружившей РПЖ у 54 (66,6%) человек.ВсоответствиисклассификациейPI-RADSдлябольшинствадоброкачественных образований ПЖ были характерны такие МР-признаки,как: гипоинтенсивные участки поражения линзовидной и треугольной формына Т2-ВИ; повышение сигнала на ДВИ (b1000) и диффузное снижение ИКД;отсутствие на 3,2 ppm резонансного пика холина; гомогенное накоплениеКП.
Для группы пациентов с подозрением на РПЖ соответствовалиследующие МР-характеристики: гипоинтенсивное образование округлойформыснечеткимиконтурамиограниченныекапсулойи/илираспространением за пределы капсулы и деформацией формы ПЖ;изоинтенсивный сигнал на ДВИ (b1000) и/или локальное повышение сигналана ДВИ (b1000), локальный участок уменьшения ИКД; повышениерезонансного пика холина на 3,2 ppm; раннее интенсивное очаговоенакопление КП.МРС как самостоятельная методика не обладает значительнымипоказателями специфичности и чувствительности, но при комплексномиспользовании с Т2-ВИ, ДВИ и ДКУ повышается точность диагностики до88,8%.
Поэтому для пациентов РПЖ с PI-RADS 3 и PI-RADS 4дополнительно к Т2-ВИ, ДВИ и ДКУ следует применять МРС, основаннуюна определении резонансных пиков цитрата и холина, которые являютсяуниверсальными маркерами повышенной пролиферации и озлокачествленияклеток.Особенную сложность вызывала оценка данных МРС в посбиопсийныйпериод. Однако сочетание других методик МРТ и МРС у 17 пациентовпомогло направить биопсию в подозрительное место ПЖ, снизить число139биопсий и увеличить вероятность выявления РПЖ [83, 93]. Сложностьстандартизации результатов МРС и длительное время обработки непозволяют использовать методику в рутинной практике.В ряде работ по диагностике РПЖ на МР-томографе с напряженностьюполя 1,5 Тл с помощью эндоректальной катушки указана следующаяинформативность метода: чувствительность — 88,9%, специфичность —82,7%, что на 5 — 8% выше, чем при использовании катушки для всего тела[31, 43, 48, 177, 202].
В работе Panebianco V. et al. (2011) при использованииэндоректальной катушки на 3 Тл томографе определена информативностьМРС: чувствительность — 92,8%, специфичность — 86,6%. В работе Otto J.et al. (2014) при использовании эндоректальной катушки на 3Т томографеинформативностьрентгенологамиМР-спектроскопии,сразнымопытомприоценкеработыРПЖдвумясоответствовали—чувствительность 80% и 90%, а специфичность 74% и 82%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
