Диссертация (1139742), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В 22 (36,2%)наблюдениях опухоль распространялась на 2-3 сегмента, как в пределаходной доли, так и в обеих долях.Таблица 9 — Локализация неопластического процесса в сегментахпредстательной железы по данным МРТ.Правая доляЛевая доляОбе долиИтогоЛокализацияВерхушечныйсегментСреднийсегментБазальныйсегментПоражение 2-3сегментовПоражение всейжелезыN%N%N%N%34,90023,358,2914,7914,7914,72744,111,611,634,958,2813,246,61016,42236,2————23,323,380ВСЕГО21Значительно34,4реже14очаги22,92642,6новообразования61100располагалисьвверхушечных 5 (8,2%) и в базальных сегментах 5 (8,2%).
У 5 (8,2%)пациентов из 35 (57,4%) человек, у которых опухоль находилась в правойили левой доле ПЖ, также было выявлено распространение образования запределы капсулы. В 2 (3,3%) наблюдениях поражение опухолью ПЖ былототальным,поданнымтрадиционнойМРТжелезавыгляделагипоинтенсивной на Т2-ВИ и активно накапливала контрастный препарат враннюю фазу контрастирования при динамической простатовезикулографии.В таблице 10 представлено распределение РПЖ у 61 пациента поразмерам в соответствии с данными МРТ. Мелкие образования до 5 мм именее были у 7 (11,5%) человек. Очаги величиной от 6 мм до 1,0 смнаблюдались у большего количества больных и составили — 17 (27,9%)мужчин. Опухоли от 1,0 см до 2,0 см представили самую большую группунаблюдаемых нами пациентов — 29 (47,5%). Объемные образования от 2,0см и более, или занимавшие всю долю или весь объем железы были у 8(13,1%) больных.Таблица 10 — Распределение очагов РПЖ по размерам.Размер очага,мм≤56–1011–2021 и более, всядоля или весьобъем железыЧислопациентовn=61 (100%)7 (11,5%)17 (27,9%)29 (47,5%)8 (13,1%)3.2.
Сравнение результатов МР-диагностики РПЖ с данными ТРУЗИТрансректальное ультразвуковое исследование было проведено всемпациентам. Обследование проводили на ультразвуковой системе Voluson 73081(производитель GE Healthcare, Австрия) при помощи мультичастотногоэндоректального датчика 3.3-10 МГц, 150 град/135 град.
Предварительнопациентам выполнялась очистительная клизма. При помощи УЗИ выяснялиразмеры ПЖ — переднезадний, поперечный и продольный, объем, контур,соотношение с другими органами. При нарушении эхоструктуры тканижелезы определяли ее характер и размеры.У 33 (37%) пациентов было отмечено увеличение ПЖ по даннымТРУЗИ (Таблицы 11-12) без подозрительных в отношении рака изменений,причем у 6 (6,7%) из них впоследствии были выявлены ГПЖ и хроническийпростатит, у 19 (21,4%) мужчин из этой же группы диагностирован РПЖ.Еще у 8 (9%) пациентов достоверных данных за РПЖ при ТРУЗИ не былополучено,ноучитываяданныеПСА,онибылинаправленынаультразвуковое исследование, и затем на МРТ с последующей биопсией, гдеу них был выявлен РПЖ.Таблица 11 — Сравнительная оценка результатов ТРУЗИ и мпМРТ.Методисследованияn=89 (100%)Практически здоровыелица n (%)ТРУЗИмп МРТ33 (37%)8 (9%)Измененияхарактерныедля ГПЖ ипростатита n(%)8 (9%)20 (22,5%)Дифференциальный диагноз междуГПЖ и РПЖ n(%)РПЖn (%)12 (13,5%)0 (0%)36 (40,5%)61 (68,5%)Таблица 12 — Сравнительная оценка результатов ТРУЗИ и мпМРТ основнойгруппы пациентов.Методисследованияn=81(100%)И+И-Л+Л-Чувствительность (%)Специфичность (%)мпМРТ60191198,395,0ТРУЗИ362002559,032,782ПриприменениивсехметодикмпМРТчувствительностьиспецифичность на 39,3% и 62,3% превосходили показатели ТРУЗИ.3.3.
Результаты морфологических исследований. Распределениезлокачественных образований по классификации Gleason и корреляцияс индексом коэффицента диффузии (ИКД)Какправило,развитиюРПЖпредшествуютдиспластическиеизменения эпителия (ПИН), с характерной пролиферацией секреторногоэпителия в просвете желез, наивысшая их выраженность не отличается откарциномы.По степени дифференциации образований по Gleason результатполучен у 61 (100%) больного при РПЖ (таблица 13).Таблица 13 — Дифференциация РПЖ в соответствии с классификацией поГлисону и корреляция с ИКД.ПоказательЧисло больных,n=61 (%)По ГлисонуИКД ×10-3мм2/сВысокодифференцированный РПЖУмереннодифферен-цированныйРПЖ19 (31,2%)18 (29,5%)6 (3+3)900–11007 (3+4)801–899Низкодифференцированный РПЖ24 (39,3%)21 (34,4%)3 (4,9%)8 (3+5)10 (5+5)≤800При этом мы выявили отрицательную зависимость ИКД и показателяпо Глисону.
Аденокарцинома высокой степени выявлена у 19 (31,2%)человек с показателем Gleason 6 (3+3), у них ИКД варьировал в диапазоне1100 — 900х10-3 мм2/с. Умереннодифференцированный РПЖ имел место у18 (29,5%) пациентов с Gleason 7 (3+4), у этих больных ИКД соответствовал>900<800×10 -3 мм2/с. Низкодифференцированные опухоли наблюдались у 24мужчин (39,3%), из них Gleason 8 (3+5) был у 21 (34,4%) пациента, а Gleason10 (5+5) — у 3 (4,9%), в этой группе ИКД соответствовал ≥800×10-3 мм2/с.83Таким образом, агрессивность РПЖ характеризовалась возрастаниемпоказателя Gleason и снижением ИКД.Также нами была проведена сравнительная оценка результатовбиопсии и мпМРТ, результаты представлены в таблице 14.
ТочностьполученныхданныхмультипараметрическойМРТподтвержденаморфологическим исследованием. Результат верификации превосходилоценку мпМРТ всего на 1,2%.Таблица 14 — Сравнительная оценка результатов биопсии и мпМРТ ввыявлении РПЖ (число пациентов N=81 (100%))Морфологическая верификациямпМРТРПЖ (+)61 (75,3%)60 (74,1%)РПЖ (-)20 (24,7%)21 (25,9%)3.4. Распределение пациентов по стадии (Т) по данным МРТВ нашей работе по местному распространению (Т) злокачественныеопухоли распределись следующим образом (таблица 12): у 24 (39,4%)мужчин с РПЖ, образование было ограничено одним сегментом одной издолей в стадии Т2а. Пациентов с Т2b, когда опухоль находилась в одной долеи занимала более половины ее объема, насчитывалось не более 6 (9,8%). Встадии Т2с, когда прослеживалось поражение опухолью обеих долей намивыявлено — 15 (24,6%) больных.Таблица 15 — Распределение больных по стадии Т (по местномураспространению опухоли)СтадияTIТ1аТ1bT1cT2aT2bT2cT3aT3bT4IIIIIIVЧисло больных n=61 (100%)N%0000002439,469,81524,6711,5813,111,684Распространение РПЖ за пределы капсулы ПЖ — Т3а наблюдалось у 7(11,5%) человек.
В стадии Т3b у 8 (13,1%) обследованных отмечалосьраспространение опухоли на семенные пузырьки. У одного (1,6%) изпациентов выявлено прорастание опухоли за пределы капсулы железы врасположенные рядом органы — в стенку прямой кишки и стенку мочевогопузыря — Т4. Таким образом, в нашем исследовании преобладали пациентыс локализацией опухоли в пределах ПЖ — 45 (73,8%) мужчин, причем у 30(49,2%) из них образование находилось в одной доле.
И только у 16 (26,2%)пациентов наблюдали распространение процесса за пределы капсулы и надругие органы.3.5. Результаты статистической обработки полученных клиническихданныхКак уже говорилось в главе 2, в соответствии с результатами биопсииПЖ все больные были разбиты на две группы: группу с отрицательнымрезультатом биопсии (n=20 человек) и группу с положительным результатом(n=61 человек) биопсии. Кроме того, для сравнения была сформированаконтрольная группа из 8 практически здоровых добровольцев, у которых небыло урологических заболеваний. В таблицах 16 и 17 представленырезультаты измерений и сравнения основных показателей в указанныхгруппах.Таблица 16 — Основные показатели в группах здоровых добровольцев ибольных с отрицательным и положительным результатом биопсии ПЖПоказательВозраст, летПСА общ., нг/млПСА своб.
,нг/млГруппа сотрицательнымрезультатомбиопсии(N= 20)Группа сположительнымрезультатомбиопсии(N= 61)Практическиздоровыемужчины(добровольцы)( N= 8)154,5 [48,5;63,5]4,605[2,335;5,135]0,818266,0 [62,0;73,0]326,0 [24,0;27,5]8,88 [5,61;16,00]1,10 [0,55;4,22]2,146 [1,280;4,980]0,38385[0,660;1,245][0,211;1,011]ПСАсвоб/ПСАобщ ,%17,3034,6516,5 [9,3;22,8][13,35;27,90][27,85;40,65]Объем простаты, см335,6026,8240,3 [32,1;58,0][26,95;63,40][19,85;51,65]ИКД *10-3мм2/с1549,0964,01850,10[1322,0;1708,4][871,0;1089,3][1726,65;1888,15]МРС (Cho+Cre/Cit)0,7450,3153,24 [2,20;4,47][0,250;1,045][0,100;0,595]Результаты представлены в виде «Медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]Таблица 17 — Уровни статистической значимости при сравнении основныхпоказателей в группах больных с отрицательным (1), положительным (2)результатом биопсии ПЖ и здоровых добровольцев (3).ПоказательP1_2P1_3P2_3Возраст, лет0,0000120,0003640,000005ПСА общ., нг/мл0,0000040,0060160,000027ПСА своб.
,нг/мл0,0001060,0598880,000257ПСАсвоб/ПСАобщ ,%0,1593010,0065070,0002223Объем простаты, см0,4765190,1860950,099070ИКД *10-3мм2/с0,00000010,0022790,000005МРС (Cho+Cre/Cit)0,00000010,0473000,000015P — уровень статистической значимости, определенный по критерию Манн-УитниАнализ полученных результатов выявил статистически достоверныеотличия возраста пациентов, показателей «ПСА общ.», «ПСА своб.», «ИКД»и «Cho+Cre/Cit», определенных в группах больных с положительным иотрицательным результатами биопсии, в то время, как между показателями«ПСА своб./ПСА общ.» и «объем простаты» в этих группах больныхстатистически значимых различий не было установлено.
В связи с этим,показатели «ПСА своб./ПСА общ.» и «объем простаты» в дальнейшем неанализировались.В таблице 18 представлены результаты частот выявления бинарныхпризнаков (их значений равных «1») в исследуемых группах. Из анализарезультатов следует, что в группах практически здоровых лиц и пациентов сотрицательным результатом биопсии не отмечалось наличие признаков «Т2ВИ», «ДВИ» и «ДКУ». Эти признаки встречались только в группе больных сположительным результатом биопсии в 88,5%, 86,9% и 100% соответственно.86Таблица 18 — Частоты выявления бинарных признаков при МРТисследовании в группах больных и здоровых добровольцевПоказательГруппа сГруппа сотрицательнымположительнымрезультатомрезультатомбиопсиибиопсии(N= 20)(N= 61)12Т2-ВИ0 (0%)54 (88.5%)ДВИ0 (0%)53 (86.9%)ДКУ0 (0%)61 (100%)Примечание: P1_2=P1_3=0.00001 для всех показателейПрактическиздоровые мужчины(добровольцы)( N= 8)30 (0%)0 (0%)0 (0%)3.5.1.
Выбор диагностических признаков прогноза результатовбиопсии ПЖДля оценкидиагностическойзначимостипоказателей, которыедостоверно отличались в группах с положительным и отрицательнымрезультатами биопсии (таблицы 16 и 17) был применен метод оценкиоперационных характеристик вышеуказанных показателей (ROC анализ).В качестве «золотого стандарта» были выбраны результаты биопсии.Положительныерезультатыбиопсиикодировалисьзначением«1»,отрицательные результаты кодировались как «0». В качестве мерыдиагностической значимости показателя определялось значение площади подROC кривой, при этом проверялась «нулевая гипотеза» о равенстве площадипокривойзначению 0,5(в этом случаепоказатель не являетсядиагностическим).Нарисунках25-26представленыграфикихарактеристическиххарактеристик (ROC кривые) анализируемых показателей, а в таблицах 17 и18 представлены численные результаты ROC анализа.87Возраст100Чувствительность8060402000204060100-Специфичность80100Рисунок 25 — Характеристическая кривая показателя «Возраст»ПСА общ.100Чувствительность806040200020406080100100-СпецифичностьРисунок 26 — Характеристическая кривая показателя ПСА общ.88ПСА своб.100Чувствительность806040200020406080100100-СпецифичностьРисунок 27 — Характеристическая кривая показателя ПСА своб.Индекс коэффициента диффузии100Чувствительность806040200020406080100100-СпецифичностьРисунок 28 — Характеристическая кривая показателя ИКД.89Cho+Cre/Cit100Чувствительность8060402000204060100-Специфичность80100Рисунок 29 — Характеристическая кривая показателя Cho+Cre/Cit.Таблица 19 — Результаты ROC анализа показателей ПСА и МРТисследованияПоказательПлощадь подROC кривойСтандартнаяошибкаплощади0,05860,05030,05910,012695% Доверительный интервалплощади0,727 — 0,9020,746 — 0,9150,685 — 0,8730,917 — 0,998P0,8270,0001Возраст0,8430,0001ПСА общ0,790,0001ПСА своб0,9770,0001ИКДМРС0,9210,02920,840 — 0,9690,0001(Cho+Cre/Cit)P — уровень статистической значимости отличия площади от значения 0,5Таблица 20 — Результаты ROC анализа показателей ПСА и МРТисследования (продолжение)ПоказательРазделяющее значение>53Возраст, лет>4,71ПСА общ, нг/млЧувствительность %98,3690,16Специфичность %5055ПЦПР%85,785,990ПСА своб,>0,84288,5255нг/мл<= 122993,4485ИКДМРС>1,2386,8990(Cho+Cre/Cit)ПЦПР — Прогностическая ценность положительного результата85,79596,4Анализ рисунков 25–28 и результатов в таблице 19 показал, чтозначения площадей под ROC кривыми всех выбранных для анализапоказателей достоверно отличаются от «0» , а анализ результатов таблицы 20показал, что все эти показатели обладают высокой прогностическойценностьюположительногорезультатабиопсии(ПЦПР=85,7–96,4%).Чувствительность показателей составляет 86,89–98, 36%, специфичность50–90%.Для сравнения диагностической способности показателей нами былпроведен попарный анализ сравнения площадей под ROC кривыми.Результаты такого анализа представлены в таблице 21 и в графиках нарисунках 26–29.Таблица 21 — Сравнения результатов ROC анализаПарыпоказателейдля сравненияРазностьплощадей подROC кривыми0.0533Стандартнаяошибкаразностиплощадей0.063595% доверительный интервалразностиплощадей-0.0713 — 0.178ПСАобщ ~ПСАсвобПСАобщ ~ ИКДПСАобщ ~ВозрастПСАобщ ~ МРС(Cho+Cre/Cit)ПСАсвоб ~ ИКДПСА своб ~ВозрастПСАсвоб ~ МРС(Cho+Cre/Cit)ИКД ~ ВозрастИКД ~ МРС(Cho+Cre/Cit)0.40180.1340.01640.05070.06570.0347 — 0.233-0.112 — 0.1450.00820.80290.07790.0561-0.0320 — 0.1880.16490.1870.03690.05820.07230.0731 — 0.301-0.105 — 0.1790.00130.60990.1310.06550.00274 — 0.2600.04530.150.05610.06010.0310.0326 — 0.268-0.00471 — 0.1170.01230.0705P91Возраст ~ МРС0.09430.0679-0.0388 — 0.227(Cho+Cre/Cit)P — уровень статистической значимости отличия разности площадей от 00.1649Рисунок 30 — Сравнение ROC кривых для показателей ИКД и ПСАобщ.92Рисунок 31 — Сравнение ROC кривых для показателей ИКД и ПСАсвоб.Рисунок 32 — Сравнение ROC кривых для показателей Cho+Cre/Cit иПСАсвоб.93Рисунок 33 — Сравнение ROC кривых для показателей ИКД и Возраст.Анализ результатов в таблице 21 показывает, что статистическидостоверное отличие разности площадей под ROC кривыми отмечаетсятолько при сравнении следующих пар показателей: ИКД и ПСА общ,(р=0,0082), ИКД и ПСА своб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
