Автореферат (1139692), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Длялечения запора - Bifidobacteriuminfantis, Lactobacillusrhamnosus, Bifidobacteriumbifidum.Длялечениядиареи(учащенногостула)-Bifidobacteriumlongum;влияниенаконсистенцию стула при исходно жидком стуле оказывали пробиотические штаммыEnterococcusfecium, Bifidobacteriuminfantis, Bifidobacteriumlongum, твердом стуле Bifidobacteriuminfantis, Bifidobacteriumlongum, Bifidobacteriumbifidum.В целом, наличие пробиотика в схеме терапии приводило к достоверномууменьшению интенсивности основных симптомов, характерных как для СФД, так и СРК(по данным анализа Опросника «7х7»).

Количество пациентов, у которых удалось31добиться уменьшения выраженности симптомов на 50% было бóльшим в группе больных,получавших пробиотики, по сравнению с пациентами, которым пробиотики неназначались.Кроме того, согласно клиническому впечатлению лечащих врачей, упациентов отмечалось уменьшение выраженности астенического синдрома – проявленийэмоциональной лабильности и повышенной чувствительность к нагрузкам. Однако,связать наличие данных изменений с назначением какого-либо определенного штамманам не удалось.Психотропные препаратыВрачи общей практики практически не назначают пациентам психотропныепрепараты (менее, чем в 1% случаев).Из 200 пациентов, с подтвержденным диагнозом ФЗ ЖКТ, наблюдавшихся вклинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.

Сеченова с 2012 по 2014 годы наконсультацию психиатра былонаправлено 108 (54%) больных.Из 108 направленных наконсультацию психиатра пациентов согласились на нее 72 больных (66,7% пациентов).Всемпациентам,получившимконсультацию,былопредложенолечениеантидепрессантами, включенными в большинство современных рекомендаций полечению ФЗ ЖКТ (ТЦА, СИОЗС) Из 72 пациентов 57 (79%) согласились напредложенную терапию психотропными препаратами, 15 больных (21%), несмотря нарекомендацииврача-психиатра – отказались от нее.Исследование различий между данными подгруппами (отказавшимися от лечения итеми,ктопринялпредположить,чтопредложениепройтикурсклиническаяактуальностьпсихофармакотерапии)симптомовдепрессии,позволяетосознаниеаутоагрессивных импульсов в качестве свидетельства болезненного состояния, служатважными факторами для принятия пациентами психиатрической помощи.В течение месяца терапии психотропными препаратами из 57 пациентов,согласившихся на лечение, 18 больных (31,5%) прервали терапию из-за нежелательныхпобочных эффектов (усиление гастроэнтерологических жалоб, проявлений избыточнойседации, когнитивных нарушений).Таким образом, терапию завершили 39 (36%)пациентов из 108, направленных на лечение к психиатру.На 8-й неделе терапии была проведена оценка эффективности схем с включениемпсихотропного препарата и без него.В целом, схемы лечения, в которые был включен психотропный препарат (ТЦА,СИОЗС) продемонстрировали несколько бóльшую эффективность по сравнению со32схемами без назначения препаратов данной группы в отношении уменьшениявыраженности таких симптомов заболевания как боль в эпигастрии, абдоминальная боль иучащенный стул.У пациентов отмечалось также уменьшение выраженности астенического синдрома– через 8 недель лечения не столь выраженными стали проявления эмоциональнойлабильности, однако, когнитивные жалобы, уязвимость, повышенная чувствительность кнагрузкам, по-прежнему сохраняли актуальность.Количествопациентов,получавшихпсихотропныепрепараты,у которыхинтенсивность симптомов уменьшилась на 50% от исходного уровня, достовернопревышало количество больных с аналогичным уменьшением интенсивности симптомов вгруппе сравнения.Эффективность других групп препаратов, назначаемых пациентам с ФЗ ЖКТ(СРК, СФД и сочетанием данных заболеваний)Следующие группы препаратов, которые назначались в порядке убыванияпациентам с СРК и СРК в сочетании с СФД: антисекреторные препараты – 122 пациентам(31,9%); пищеварительные ферменты – 80 больным (21,1%), слабительные препараты - 79больным (20,7%), обволакивающие - 67 пациентам (17,6%) и антибиотики не в схемеэрадикационной терапии - 13 пациентам (3,4%).Включение данных препаратов в схемы лечения пациентов не приводило кдостоверному уменьшению выраженности симптомов заболевания.Оценка эффективности других назначаемых пациентам препаратов (антибиотикиневсхемеэрадикационнойтерапии;эрадикационнаятерапия;прокинетики;антидиарейные препараты) не проводилась в связи с недостаточным количествомнаблюдений.Предикторы эффективности основных групп лекарственных препаратов,применяемых для лечения ФЗ ЖКТПредикторы эффективности пробиотиков у пациентов с СРК-Д, СРК-З, а такжепри сочетании данных вариантов СРК с СФДКлиническая эффективность пробиотиков имеет под собой патогенетическоеобоснование, различное у пациентов с СРК-Д и СРК-З.Убольных,страдающихСРК-Д,даннаягруппапрепаратовуменьшаетвыраженность боли в животе, нарушения частоты и консистенции стула при исходновысокой экспрессии провоспалительного цитокина TNF-a, и, несмотря на снижениеэкспрессии противовоспалительного цитокина Ил-10.33Сучетомприведенныхвышеданныхотом,чтоповышениеуровняпровоспалительных цитокинов (TNF-a, Ил-2), снижение уровня противовоспалительныхцитокинов (Ил-10), имеющее место у всех пациентов с СРК, определяет степеньвыраженности симптомов заболевания, назначение пробиотиков в данном случае можносчитать патогенетически обоснованным.Вместе с тем, наличие у пациента выраженных эмоциональных нарушений(тревожного расстройства), нарушения восприятия интрацептивных ощущений, такжеобусловливающегоформированиесимптомов,снижаетэффективностьтерапиипробиотиками у пациентов с СРК-Д (Таблица 12) и указывает на необходимость поискапробиотика с психобиотическими характеристиками.Таблица 5Предикторы эффективности пробиотиков у пациентов с СРК-ДБоль вживотеПараметрыМетеоризмЭкспрессия TNF-a (слепая0,32*кишка)Экспрессия Ил-10 (слепаякишка)Экспрессия клаудина 3(слепая кишка)HARSHDRS-0,41*Искажение восприятиясобственного тела(Кластер Б)* корреляции статистически достоверны (p<0,05)ЧастотастулаКонсистенциястула0,39*0,44*-0,32*0,039*-0,44*-0,38*-0,33*У пациентов с СРК-З эффективность пробиотических препаратов связана свлияниемнанесколькоиныепатогенетическиемеханизмы(Таблица13).Предположительно, пробиотики нормализуют микробиоту тонкой кишки при наличииСИБР,чтоприводиткповышениюпорогачувствительностииуменьшениювыраженности основных симптомов СРК, таких как боль в животе и метеоризм.ПовышеннаяэкспрессияИл-2,цитокина,стимулирующегопролиферациюиммунокомпетентных клеток в ответ на антигенную стимуляцию, также служитфактором, повышающим эффективность пробиотиков.Препараты данной группы по-разному влияют на основные симптомы заболеванияу пациентов СРК-З с тревожным и депрессивным расстройствами.

Так, у больных свысоким уровнем тревоги пробиотики менее эффективны; в то время как в большейстепени уменьшают боль в животе и вздутие живота (но не частоту стула) у пациентов сдепрессивным расстройством.34Нарушение восприятия интрацептивных ощущений (у пациентов с выраженнымнарушением интрацептивных ощущений– уровень тревоги наиболее высокий) –отрицательный предиктор эффективности пробиотиков у пациентов с СРК-З.Таблица 6Предикторы эффективности пробиотиков у пациентов с СРК-ЗПараметрыБоль вживотеМетеоризмНаличие СИБР по даннымводородного0,73*0,60*дыхательного теста слактулозойИзменения ректальнойчувствительности0,31*(HRAM)Экспрессия Ил-2 (слепая0,21*кишка)HARSHDRS0,55*0,49*Искажение восприятиясобственного тела-0,44*-0,53*(умеренно выраженное)* корреляции статистически достоверны (p<0,05)ЧастотастулаКонсистенциястула0,53*-0,44*-0,28*-0,33*Предикторы эффективности регуляторов моторики у пациентов сСРК-Д, СРК-З, а также при сочетании данных вариантов СРК с СФДПодтверждение клинической эффективности данной группы препаратов приведеновыше.Как у пациентов с СРК-Д, так и с СРК-З выявляется взаимосвязь эффективностирегуляторов моторики с параметрами, характеризующими ректальную чувствительность имоторику по данным HRAM.Так, у пациентов СРК-Д эффективность данной группы препаратов в отношениивлияния на боль в животе тем выше, чем ниже порог первой чувствительности по даннымHRAM, и чем длительнее время сжатия анального сфинктера.Влияние регуляторов моторики на метеоризм и на частоту стула также тем болеевыражено, чем в большей степени нарушена висцеральная чувствительность (Таблица 14).35Таблица 7Предикторы эффективности регуляторов моторики у пациентов с СРК-ДПараметрыизменения ректальнойБоль вчувствительностиживотеМетеоризмЧастотаКонсистенциястуластула(HRAM)Порог появления ощущенияв прямой кишке (мл)-0,39*-0,32*Порог сильного позыва (мл)Длительность сжатия АС-0,41*0,28** корреляции статистически достоверны (p<0,05)У пациентов с СРК-З регуляторы моторики более эффективны для уменьшенияметеоризма при выраженном нарушении чувствительности (по данным HRAM), и вбольшей степени эффективны для нормализации стула при существенных нарушенияхмоторики (Таблица 15)Таблица 8Предикторы эффективности регуляторов моторики у пациентов собстипационным вариантом СРКПараметрыизмененияректальнойувствительности(HRAM)Боль вживотеМетеоризмПорог первой-0,29*чувствительности (мл)Максимальное давлениесжатия АС(мм ртст)* корреляции статистически достоверны (p<0,05)ЧастотастулаКонсистенциястула0,36*Данные патогенетические механизмы (нарушение висцеральной чувствительностии моторики) относятся к факторам, определяющим развитие симптомов заболевания,однако, формирование висцеральной гиперчувствительности и нарушения моторикивторично по отношению к изменению микробиоты, воспалительным изменениямкишечной стенки, а также, возможно, наличию эмоциональных расстройств.Тем не менее, регуляторы моторики также можно отнести к препаратампатогенетического действия.36Предикторы эффективности спазмолитиков у пациентов с СРК-Д, СРК-З, атакже при сочетании данных вариантов СРК с ФДПоданнымэффективностинашегорегуляторамисследованиямоторики.Вспазмолитикитаблиценесколькоуступают16представленыпопредикторыэффективности спазмолитиков у пациентов с СРК-Д.

Препараты данной группы вбольшей степени эффективны у пациентов с подтвержденным нарушением моторикипрямой кишки.Оказалось также, что спазмолитики в меньшей степени уменьшают боль в животе упациентов с повышенной экспрессией провоспалительных цитокинов: TNF-a в слепойкишке и Ил-2 в сигмовидной кишке, а также с нарушением восприятием интрацептивныхощущений.Влияние данной группы препаратов на метеоризм оказывается менее значимым убольных с высоким уровнем экспрессии провоспалительного цитокина Ил-2 в слепой иподвздошной кишке и высоким уровнем депрессии (HDRS).Спазмолитики тем в меньшей степени влияют на частоту стула у больных СРК-Д,чем выше экспрессия провоспалительного цитокина TNF-a в слепой кишке, Ил-2 в слепойи сигмовидной кишке, и чем выше экспрессия клаудина 5, одного из белков,формирующих плотные контакты.Кроме того, чем выше уровень депрессии, тем в меньшей степени выражено влияниеспазмолитиков на частоту стула у пациентов сСРК-Д (Таблица 16).Таблица 9Предикторы эффективности спазмолитиков у пациентов с СРК-ДПараметрыБоль вживотеМетеоризмЭкспрессия TNF-a (слепая- 0,21*кишка)Экспрессия Ил-2 (слепая-0,75*кишка)Экспрессия Ил-2(сигмовидная кишка)Экспрессия Ил-2-0,86*-0,66*(подвздошная кишка)Экспрессия клаудина 5(сигмовидная кишка)Максимальное давление0,31*сжатия АС(мм ртст)HDRS-0,61*Искажение восприятия-0,67*собственного тела* корреляции статистически достоверны (p<0,05)Частотастула-0,56*-0,61*-0,61*-0,50*-0,57*Консистенциястула37Таблица 10 иллюстрирует предикторы эффективности спазмолитиков у пациентовс СРК-З.

Характеристики

Список файлов диссертации