Автореферат (1139692), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Уровень достоверности был принят как11достаточный при p<0,05; в случае множественных сравнений использовалась поправкаБонферрони, в этом случае pкрит определялось как рисход=0,05/n, где n - количествопопарных сравнений.При проведении корреляционного анализа использовалась τ-корреляция Кендалла(ранговые показатели) или r-корреляции Спирмана (порядковые показатели).Дляопределениязакономерностипсихологических признаковгруппированияпациентовпорядубыл использован кластерный анализ, метод k-средних.Выявленные кластеры подвергались дальнейшему анализу.Результаты исследованияЧастотаизмененияклиническогодиагнозафункциональногозаболевания,установленного только на основании соответствия жалоб пациента Римскимкритериям III и отсутствия «симптомов тревоги», после проведения обследованияОбследовано 502 пациента с предварительным диагнозом ФЗ ЖКТ (СРК, СФД исочетанием данных заболеваний) в возрасте от 18 до 65 лет (Группа А).Предварительный диагноз ФЗ был установлен на основании соответствия жалобпациентов «Римским критериям III» (Longstreth G.F., en.al., 2006) и отсутствию«симптомов тревоги».На первом визите к врачу поликлиники пациенту предлагалось заполнитьОпросник «7х7» для исходной оценки наличия и выраженности симптомов, характерныхдля СФД и СРК.Вдальнейшемвсембольнымпроводилсякомплекслабораторныхиинструментальных исследований (Ивашкин В.Т.
и соавт., 2012, 2014 гг).После проведения обследования 108 пациентов были исключены из исследования всвязи с изменением диагноза. Так, у 30 (6%) больных с диарейным и обстипационнымвариантами СРК был диагностирован синдром избыточного бактериального роста (СИБР),у 23 (4,6%) пациентов с предположительным диагнозом диарейного варианта СРКбыладиагностированаТаблицаClostridiumdifficile-ассоциированнаяболезнь(1).12Таблица 1Изменение клинического диагноза после проведения лабораторных иинструментальных обследованийПредварительныйдиагнозСРК-Д/СРК-ССРК-ДКлинический диагноз, установленный послепроведенного обследованияСиндром избыточного бактериального роста(СИБР)C.difficile ассоциированная болезньn (%)30 (6%)23 (4,6%)СРК-Д/СФД-Д/СФД-ССФД-Б/СФД-ССФД-Б/СФД-Б/СРК-ССРК-Д/СРК-ЗСРК-Д/СРК-ССРК-З/СРК-ССРК-З/СРК-ССФД-ДСРК-ДСФД-БСФД-БСФД-ССРК-ДСФД-БЖКБ, хронический калькулезный холецистит10 (2%)ГЭРБ (эрозивная)9 (1,8%)Язвенная болезнь ДПК, обострение7 (1,4%)Язвенный колит6 (1,2%)Целиакия3 (0,6%)Колоректальный рак3 (0,6%)Болезнь Крона3 (0,6%)Токсический панкреатит3 (0,6%)Микроскопический колит2 (0,4%)Язвенная болезнь желудка, обострение2 (0,4%)НПВП-ассоциированная гастропатия2 (0,4%)Рак желудка2 (0,4%)Лучевой энтероколит2 (0,4%)Рак поджелудочной железы1 (0,2%)Итого:108 (21,5%)Список сокращений: СРК-Д – СРК с диареей, СРК-З – СРК с запором, СРК-С – смешаннаяформа СРК; СФД-Б – болевая форма СФД (синдром боли в эпигастрии), СФД-Д –дискинетическая форма СФД (постпрандиальныйдистресс синдром); СФД-С – смешаннаяформа СФД.Результаты анализа первичной документации одиннадцати больных по разнымпричинам (потеря связи с пациентом, отказ от заполнения Опросника «7х7») оказалисьнепригодными для статистических расчетов.После исключения из исследования 119 пациентов (см.выше) проводился анализпервичной документации и результатов Опросника «7х7» 383 больных с подтвержденнымдиагнозом ФЗ ЖКТ.
Были проанализированы схемы лечения пациентов, их соответствиеустановленному диагнозу и эффективность.Наиболее частыми диагнозами, которые были установлены врачом на основаниипредъявляемых пациентами жалоб, оказались различные варианты СРК - у 185 больных(48,3%). Из них диарейный вариант СРК (СРК-Д) – у 30 больных (16,2%),обстипационный вариант СРК (СРК-З) – у 96 пациентов (51,8%), смешанный вариантзаболевания (СРК-С) – у 16 (8,6%) и недифференцированный (СРК-Н) – у 43 больных(23,2%).13Различные варианты СФД были диагностированы у 135 пациентов (35,2%): из нихпостпрандиальныйдистресс синдром или дискинетический вариант СФД (СФД-Д) – у 25больных (18,5%), синдром боли в эпигастрии или болевая форма СФД (СФД-Б) – у 9больных (6,66%), смешанный вариант заболевания (СФД-С) – у 101 пациента (74,8%),СРКв сочетании с СФД - у 63 обследованных больных (16,4%) (Рисунок 1).16,4%48,3%35,2%СРКСФДСРК+СФДРисунок 1.
Структура диагноза функционального заболевания ЖКТ,установленного врачом на основании предъявляемых больным жалобПо результатам анализа Опросника «7х7», к наиболее часто встречающимсядиагнозам можно было отнести сочетание различных вариантов СРК и СФД, а такжеСФД.Сочетание СФД и СРК встречалось у 210 больных (54,8%), изолированный СФДбыл диагностирован у 113 пациентов (29,5%), при этом СФД-С – у 77 больных (68,1%),СФД-Д – у 27 пациентов (23,9%), СФД-Б – у 9 обследованных больных (8%).Синдром раздраженного кишечника – у 60 больных (15,7%), при этом СРК-Д у 32больных (53,3%), СРК-З – у 25 больных (42,7%), СРК-С – у 3-х (5%) (Рисунок 2).15,7%54,8%29,5%СРКСФДСРК+СФДРисунок 2.
Структура диагноза функционального расстройства,установленного врачом на основании анализа Опросника «7х7»При сопоставлении диагнозов, установленных по мнению врача и на основаниизаполнения пациентом Опросника «7х7», а также при анализе соответствия назначеннойтерапии установленному диагнозу было определено следующее:14диагнозы, установленные врачом, и на основании анализа результатовзаполнения пациентом Опросника «7х7» совпали, и при этом была назначена адекватнаятерапия – у 27 больных (7,04%);диагнозы, установленные врачом и при заполнении Опросника «7х7»совпали, лечение не соответствовало ни одному из диагнозов - у 11 больных (2,87%);диагнозы, установленные врачом и при заполнении Опросника «7х7» несовпали, лечение не соответствовало ни одному из диагнозов – у123 больных (32,11%);диагнозы, установленные врачом и при заполнении Опросника «7х7» несовпали, лечение соответствовало диагнозу, установленному на основании анализа«Опросника 7х7» - у 202 пациентов (52,7%).При этом лечение, соответствующее структуре диагноза, установленного наосновании анализа «Опросника 7х7» было достоверно более эффективным, чем лечение,назначенное на основании структуры диагноза, установленного врачом при анализе жалобпациента (p<0,005) (Рисунок 3).60Эффективность (разница баллов)50403020100-10-20данетМедиана25%-75%Мин-МаксСоответствие терапии рекомендациямРисунок 3.
Оценка эффективности лечения, назначенного с учетом структурыдиагноза (Опросник «7х7») и с учетом структуры диагноза, сформированного врачом наосновании жалоб пациентаИсследование различных аспектов патогенеза функциональных расстройствОбщая характеристика пациентовОбследовано 200 пациентов с подтвержденным диагнозом СРК, в том числе СРК всочетании с СФД в возрасте от 18 до 65 лет. СРК-Д был диагностирован у 87 пациентов,СРК-З – у 113 больных.Основные характеристики клинической картины заболевания у больных СРК-Д иСРК-З представлены в таблице 2 (Таблица 2). Достоверные различия между группамипациентов СРК-З и СРК-Д отмечались только в частоте дефекаций, по другим изученнымпараметрам достоверных отличий между пациентами исследуемых групп выявить неудалось15У всех больных (100%) отмечались проявления астенического синдрома: вкогнитивной сфере - истощение внимания и оскудение рабочей памяти, в эмоциональнойсфере - эмоциональная лабильность, в сфере вегетативных расстройств – жалобы наэпизоды сердцебиения, потливости, ощущение неполноценного вдоха, внутреннююдрожь, расстройства ночного сна, раздражительность.Таблица 2Основные характеристики клинической картины заболеванияу больных СРК-Д и СРК-ЗСРК-ДКоличество32,0 [25,5: 40,0]дефекаций (в неделю)Уровень абдоминальной боли5,0 [3,1; 6,0](ВАШ)Уровень метеоризма (ВАШ)5,0 [3,0; 7,0]Количество дней обострения120 [60; 300]заболевания в год,Количество обращений за2,5 [1,5; 3,5]медицинской помощью в год* различия достигли статистически значимого уровняСРК-Зp2,0 [1,5; 2,5]<0,05*5,0 [3,5; 6,5]>0,055,0 [4,0; 8,5]150 [60;200]>0,052,0 [1,5; 3,0]>0,05У всех обследованных пациентов при помощи специальных шкал были выявленынарушения в эмоциональной сфере, а также особенности восприятия интрацептивныхощущений.Оказалось, что у всех больных СРК уровень тревоги (HARS), оцениваемый поШкале Гамильтона для оценки тревоги колебался от 8 до 23 баллов, средний баллсоставил 11,0 [9,9; 12,6]; уровень депрессии (HDRS), оцениваемый по Шкале Гамильтонадля оценки депрессии – 8-18 баллов, в среднем 8,0 [8,6; 10,8]; уровень депрессии пошкале Бека - 12 [8,7; 14,2] баллов.93 пациентам проводилось тестирование для выявления набора слов (Тест«классификация интрацептивных ощущений»), которыми они могли бы описать своёнаиболее плохое самочувствие, что позволило определить структуру и объеминдивидуального словаря внутренних телесных ощущений.Для классификации вариантов восприятия ощущений со стороны внутреннихорганов у обследованных пациентов был проведен кластерный анализ методом k-средних.Начальные центры кластеров были заданы как «наблюдения на постоянных интервалах»;число интераций – 10.
В результате анализа было выделено три кластера:Кластер В. К данному кластеру было отнесено 53 пациента (28 СРК-З и 25 СРКД). Пациенты выбирали обычные словарные ресурсы для описания своего соматическогосостояния,сходные с таковыми у лиц, входящих в группу контроля.16Кластер Б. В данный кластер вошли 25 больных (13 СРК-З, 12 СРК-Д). Попрофилю описание соматических симптомов воспроизводило обычное описание болезни,но слова, отражающие психическое состояние, встречались несколько чаще, чем в норме.Кластер А. В кластер А было включено всего 13 больных (9 СРК-Д и 4 СРК-З).Ввыборе слов для оценки своего самочувствия пациенты существенно отличались отгруппы контроля. Некоторые больные выбирали слова, которые делали описание жалобстранным и вычурным: «громко», «мохнатый», «твердый», что отражало существенныйвклад психо-эмоционального компонента в формирование соматических симптомов.В сводной Таблице 3, перечислены факторы, провоцирующие возникновениеосновных клинических симптомов заболевания у больных с различными вариантами СРК.Таблица 3Факторы, провоцирующие возникновение основных клиническихсимптомов заболевания в группах СРК-Д и СРК-ЗСРК-ДСРК-З (n=113)(n=87)рФакторыабс, %абс, %Факторы, провоцирующие возникновение абдоминальной болиОтступление от привычного рациона42 (48,3%)39 (34,5%)0,944питанияОбильный прием пищи46 (52,9%)59 (52,9%)0,944Психоэмоциональный стресс35 (40,2%)39 (34,5%)0,423Вне связи с внешними факторами5 (5,7%)22 (19,5%)0,010*Факторы, провоцирующие нарушение частоты стулаОтступление от привычного42 (48,3%)30 (26,5%)0,012*рациона питанияОбильный прием пищи55 (63,2%)13 (11,5%)<0,001*Психоэмоциональный стресс79 (90,8%)87 (77,0%)0,034*Факторы, провоцирующие возникновение метеоризмаОтступление от привычного47 (54,0%)54 (47,8%)0,457рациона питанияОбильный прием пищи77 (88,5%)75 (66,4%)0,001*Психоэмоциональный стресс52 (59,8%)62 (54,9%)0,611Вне связи с внешними факторами2 (2,3%)2 (1,8%)0,852* различия достигли статистически значимого уровняГруппы больныхФакторы, провоцирующие возникновение симптомов, характерных для СФД, убольныхсразличнымивариантамиСРКперечисленывТаблице4.17Таблица 4Факторы, провоцирующие возникновение клинических симптомов ФД вгруппах СРК-Д и СРК-ЗСРК-ДСРК-З (n=26)(n=25)рФакторыабс, %абс, %Факторы, провоцирующие возникновение боли в эпигастрииОтступление от привычного рациона18 (72,0%)19 (73,1%)0,820питанияОбильный прием пищи21 (84,0%)20 (76,9%)0,777Психоэмоциональный стресс14 (56,0%)17 (65,4%)0,690Вне связи с внешними факторами3 (12,0%)4 (15,4%)0,999Факторы, провоцирующие возникновения жжения в эпигастрииСРК-ДГруппы больныхСРК-З (n=32)(n=27)рФакторыабс, %абс, %Отступление от привычного20 (74,1%)15 (46,8%)0,064рациона питанияОбильный прием пищи18 (66,6%)13 (40,6%)0,083Психоэмоциональный стресс23 (85,1%)23 (71,8%)0,345Факторы, провоцирующие возникновение ощущения переполнения в эпигастрииСРК-ДСРК-ЗГруппы больных(n=14)(n=35)рФакторыабс, %абс, %Отступление от привычного7 (50,0%)21 (60,0%)0,749рациона питанияОбильный прием пищи10 (71,4%)29 (82,8%)0,442Психоэмоциональный стресс11 (78,5%)18 (51,4%)0,122Вне связи с внешними факторами2 (0,7%)2 (5,7%)0,560Факторы, провоцирующие возникновение чувство раннего насыщенияСРК-ДГруппы больныхСРК-З (n=18)(n=28)рФакторыабс, %абс, %Отступление от привычного10 (35,7%)8(44,4%)0,777рациона питанияОбильный прием пищи20(71,4%)14(77,7%)0,739Психоэмоциональный стресс15(53,5%)13(72,2%)0,339Вне связи с внешними факторами3 (10,7%)2(11,1%)0,650* различия достигли статистически значимого уровняГруппы больныхСостояния, ассоциированные с факторами, провоцирующими возникновениеосновных симптомов заболеванияНами были также проанализированы состояния, ассоциированные с факторами,провоцирующимивозникновениеосновныхсимптомовзаболеванияотступление от привычного рациона, психоэмоциональный стресс).(переедание,18Оказалось, что в подавляющем большинстве случаев основные симптомы как СРК,так и СФД реализуются при наличии у пациента следующих состояний:- эмоциональные нарушения;- искажение восприятия интрацептивных ощущений;- СИБР.Исследование патогенеза функциональных заболеваний ЖКТПатогенетическое и клиническое значение системы цитокинов и клаудинов убольных с синдромом раздражённого кишечникаДля выявления воспалительных изменений кишечной стенки у 30 больных сподтвержденным диагнозом СРК были изучены следующие показатели1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
