Автореферат (1139651), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Из 33 беременных, принимавших прогестины,запор был выявлен у 17 (51,5% ДИ: 36,4% - 66,5%), из 28 больных, не получавшихпрепараты прогестерона запор обнаружен в 2 случаях (7,1% ДИ: 2,3% - 18,3%)(р<0,001).Примечательно, что интравагинальные формы препаратов прогестерона,несмотря на их парентеральный путь введения, также были в высокой степениассоциированы с угнетением моторной функции кишечника.
Из 20 беременных,принимавших прогестины интравагинально, запор был зафиксирован в10случаях (50,0% ДИ: 31,5% - 68,5%), из 41 больной, не получавшей прогестины,запор обнаружен в 9 случаях (22,0% ДИ: 12,4% - 34,9%) (р=0,028).37Гормональныефакторы(использованиебеременности, прием препаратов прогестерона)ЭКОдлянаступлениясущественно увеличиваличастоту токсикоза беременных в наблюдавшейся группе пациенток с БС.
Из 33беременныхженщин,принимавшихпрогестины,раннийтоксикозбылзафиксирован в 25 случаях (75,8% ДИ: 61,1% - 86,7%), тогда как из 28 пациенток,не получавших прогестины, токсикоз был выявлен лишь в 4 случаях (14,3% ДИ:6,1% - 28,2%) (р<0,001).Из 18 cлучаев беременности, наступившей после применения ЭКО, 13осложнились ранним токсикозом (72,2% ДИ: 52,4% - 86,7%), из 43случаевестественно наступившей беременности 16 сопровождались ранним токсикозом(37,2% ДИ: 25,0% - 50,9%) (р=0,013).На фоне лечения УДХК и желчегонными препаратами полный регресс БСбыл достигнут в 34 случаях (55,74% ДИ: 44,06%-66,94%). Неполный регресссладжа или отсутствие эффекта от терапии отмечены у 27 беременных (45%ДИ:33,67%-56,76%).При проведении однофакторного анализа были выявлены прогностическиефакторы, снижающие эффективность лечения БС: наступление беременностипосле программ ВРТ, прием прогестинов во время беременности, более старшийвозраст и наличие СПКЯ в анамнезе.Была выявлена достоверная взаимосвязь между неполным регрессом БСпосле лечения и наличием у наблюдавшихся больных токсикоза беременных.
Из27 пациенток с неполным регрессом БС после лечения, токсикоз беременных былотмечен в 17 случаях (63,0% ДИ: 46,0% - 77,6%), из 33 женщин, его не имевших в 12 случаях (36,4% ДИ: 22,9% - 51,8%) (р=0,036).Из 27 пациенток с неполным регрессом БС после проведенного лечения в 12случаях (44,4% ДИ: 28,7% - 61,2%) беременность возникла после использованияпрограмм ВРТ. Из 33 пациенток с полным регрессом БС применение программВРТ для наступления данной беременности отмечалось в 3 случаях (18,2% ДИ:9,0% - 31,9%) (p=0,027).
Из 33 пациенток, принимавших прогестины, полныйрегресс БС был достигнут у 11(33,33%), а из 28 пациенток, не принимавших38прогестины, полный регресс БС был отмечен у 23 (82,14%) (р<0,001). Отношениешансов полного регресса БС у пациенток, не принимавших и принимавшихпрогестины, составило 2,46 (доверительные границы к отношению шансов 1,48 –4,11).Была обнаружена обратная корреляция между возрастом пациентокиполным регрессом БС на фоне лечения (рис. 4). Из 20 женщин в возрасте моложе25 лет полный регресс БС отмечен у 17 (85,0% ДИ: 68,3% - 94,3%), из 33 женщинв возрасте 25-34 года полный регресс БС был достигнут в 15 случаях (45,5% ДИ:30,8% - 60,8%). Из 8 женщин возрастной группы 35 лет и старше полный регрессБС отмечен у 2 (25,0% ДИ: 8,5% - 52,7%) (r=-0,419, р=0,001).Рисунок 4 - Распределение больных по возрасту и степени регресса БС на фонелеченияИз 51 женщины, не имевшей СПКЯ в анамнезе, полный регресс БС былзафиксирован у 31 (60,8% ДИ: 48,1% - 72,4%), в то время как из 10 женщин сСПКЯ в анамнезе полный регресс БС был отмечен у 3 (30,0% ДИ: 12,2% - 55,6%).Различия оказались близкими к достоверным (р=0,075).Возможно, одним из факторов, определяющим меньшую эффективностьтерапии БС у женщин с СПКЯ оказалась взаимосвязь этого заболевания снарушениями липидного обмена у наблюдавшихсябеременных пациенток.Гипертриглицеридемия (ГиперТГ) является одним из признанных факторов риска39ЖКБ[DiehlA.K.,Подтверждением1991].гипертриглицеридемиейсвязимеждуСПКЯиявилось наличие ГиперТГ у 7 из 10 беременных сСПКЯ (70,0% ДИ: 44,4% - 87,8%), в то время как у 51 больных, не имевших СПКЯ,повышенный уровень триглицеридов был отмечен только в 9 случаях (17,6% ДИ:9,8% - 28,6%) (р=0,002).Полученные высокодостоверные данные, определяющие эффективностьлечения БС, позволили в рамках многофакторного анализа по методу линейнойрегрессии прогнозировать эффективность терапии БС препаратами УДХК.Таким образом, полученные результаты позволили определить факторы,способствующие развитию ВХБ и БС у беременных, уточнить особенноститеченияданных нарушений, а также оптимизировать схему их диагностики илеченияВЫВОДЫ1.Средибеременныхженщинслабораторнымивнутрипеченочного холестаза беременных (ВХБ)признакамипомимо больных склинически манифестной формой, протекающей с кожным зудом,группа пациенток,у которыхегоимеетсякожного зуда не отмечается.
Отсутствиедостоверных различий в течении заболевания, частоте осложнений беременности(р>0,2), выраженности лабораторных изменений исходно(p>0,6) и на фонелечения (p>0,3) в группах пациенток с ВХБ, протекающим с кожным зудом и безнего,позволяетрассматриватьпоследнийварианткакбессимптомную(субклиническую) форму ВХБ.2.Применение препаратов женских половых гормонов и использованиепрограммвспомогательныхрепродуктивныхтехнологий(ВРТ)являютсяфакторами, способствующими реализации предрасположенности к ВХБ во времябеременности.При ВХБ у пациенток с беременностью, наступившей послеприменения ВРТ, заболевание развивается на достоверно более раннем сроке, чему пациенток с естественно наступившей беременностью (p<0,001).
Применениепрепаратов половых гормонов у пациенток с ВХБ обусловливает бóльшую40выраженность кожного зуда (p=0,005) и более высокую частоту рецидивированиязаболевания на фоне лечения препаратами уросодеоксихолевой кислоты (УДХК)(р<0,001), бóльшую частоту развития преэклампсии (р=0,005) и определяетболее частую необходимость проведения кесарева сечения (р=0,003).3.Выявлена положительная корреляция между исходным уровнем желчныхкислот (ЖК) у больных с манифестной формой ВХБ и выраженностью кожногозуда через одну и две недели лечения препаратами УДХК (p=0,03; р<0,001 ир<0,001, соответственно), что позволяет рассматривать динамику кожного зуда утаких пациенток на фоне лечениякак отражение эффективности сниженияуровня ЖК.4.Изменение уровня ЖК в процессе лечения не коррелирует у больных с ВХБс динамикой других лабораторных показателей функции печени: уровнемаланинаминотрансферазы(р=0,115),уровнемаспартатаминотрансферазы(p=0,245), общего билирубина (p=0,313), поэтому для контроля эффективностилечения ВХБ следует опираться на динамику содержания ЖК в сыворотке крови.5.У больных с ВХБ обнаруживаются нарушения антиоксидантной защиты,проявляющиеся снижением уровня супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы,селена и цинка.
Бóльшая выраженность указанныхмногоплодной беременностьюпрограммы ВРТ(p2=0,006, p3=0,009), а также применявшихво время(p1=0,005, p2=0,004, p3=0,001),о существенной роли гормональных факторов в развитииокислительногомеханизмову больных с(p1=0,024, p2=0,011, p3=0,004), использовавшихбеременности препараты половых гормоновсвидетельствуетизмененийстресса.способствуютДекомпенсациидлительноеэффективность лечения кожного зудаантиоксидантныхтечениеВХБзащитных(р=0,009),низкая(p=0,004), наличие билиарного сладжа(БС) (p<0,045), а ее развитие у пациенток с ВХБ сопровождается повышениемрискаосложненийбеременности:внутриутробной гипоксии плодапреждевременныхродов(p<0,05),(p < 0,03)), преэклампсии (p < 0,03)), а такжеувеличением частоты проведения кесарева сечения (p < 0,04).416.Другими прогностическими факторами риска поздних гестационныхосложнений и необходимости проведения кесарева сечения у пациенток с ВХБявляются: раннее начало и большая продолжительность ВХБ(р=0,028),реактивация холестаза после его регресса на фоне лечения УДХК(р=0,044),высокий уровень ЖК в сыворотке крови матери и низкая эффективность егоснижения на фоне лечения препаратами УДХК(р=0,014), недостаточнаяэффективность лечения кожного зуда в случае манифестных форм ВХБ(р=0,047), незначительная динамика снижения уровня печеночных трансаминазна фоне лечения УДХК (р=0,05).7.Факторами риска формирования БС во время беременности являютсяотягощенная наследственность по желчнокаменной болезни (p=0,008), наличиесопутствующегоВХБ, применение препаратов половых гормонов во времябеременности (p<0,001), более старший возраст пациенток (р<0,001), наличиефункциональных расстройств желчевыводящих путей (ФРЖВП)(p=0,003)исиндрома поликистозных яичников (СПКЯ) (p=0,031), дислипидемия (p=0,001),использованиепрограммВРТдлянаступлениябеременности(p<0,001),многоплодная беременность (p=0,03).8.Прогностическими факторами недостаточной эффективности лечения БСпрепаратами УДХК в период гестации являются более старший возрастпациенток(р=0,001), наличие СПКЯв анамнезе(р=0,075), применениепрепаратов прогестерона во время беременности (р<0,001), наступлениебеременности с использованием программ ВРТ(p=0,027), наличие токсикозабеременных (p<0,001).9.Своевременное выявление ВХБ и БС, адекватный динамический контрольза их течением и дифференцированный подход к ведению пациенток сиспользованием прогностических моделей оценки рисков осложнений иуспешности терапиипозволяет повысить эффективность лечения данныхзаболеваний, снизить вероятность развития опасных осложнений беременности,предотвратить развитие ЖКБ.42ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Учитывая повышенный риск осложнений для плода у пациенток с ВХБ,целесообразно проведение скрининга беременных женщин с определениемуровня сывороточных ЖК для выявления субклинически протекающего ВХБ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
