Автореферат (1139651), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Уних проводилась оценкаантиоксидантного статуса на основании определения содержания ферментовантиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы [СОД], глутатионпероксидазы[ГТП]) методом спектрофотометрии на спектрофотометре Shimadzu UV-1800(SHIMADZU EUROPA GMBH, Япония) и их коферментов (цинк, селен) 13методом спектрофотометрии с использованием атомного спектрофотометраShimadzu AA6300 и 7000 с электротермической атомизацией (генератор GFAEX7).Ведение пациенток II группыОснованием для постановки диагноза БС было выявление у беременных егоультразвуковых признаков, которые отсутствовали, по крайней мере, напротяжении 6 месяцев до наступления беременности.БазиснаялекарственнаятерапияБСвключалапрепаратУДХК(Урсофальк®, капсулы, 250 мг, 100 капсул, Dr.
Falk Pharma GmbH, Германия) вдозе 250-750 мг в течение 2 месяцев вечерним однократным приемом.Динамический эхографический контроль эффективности лечения БС проводилсячерез 2 месяца лечения.Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетастатистических программ IBM SPSS Statistics 21 на кафедре медицинскойинформатики и статистики Медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО«Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России (Сеченовcкий Университет) (заведующий кафедрой– профессор, д.физ.-мат. наук Герасимов А.Н.).Доверительные границы к среднему арифметическому рассчитывали наосновании распределения Стьюдента. Для анализа динамики рассчитываливеличину изменения показателя и сравнивали среднее с нулем при помощикритерия Стьюдента. Точные 95%-ные доверительные границы к частотамрассчитывали на основании биномиального распределения, достоверностьразличия частот в группах – при помощи критерия «хи-квадрат» (для таблиц 2 на2 – в точном решении Фишера).
Достоверность различий средних значенийчисловых показателей в сравниваемых группах р1 определялась при помощидисперсионного анализа. Ввиду относительно небольшого размера некоторыхсравниваемых групп и того, что некоторые исследуемые показатели имелираспределения,значительноотличающиесяотнормального,такжеиспользовались непараметрические критерии Манн-Уитни (р2) и Колмогорова14Смирнова (р3). Связь числовых показателей друг с другом анализировали припомощи корреляции Пирсона, ранговой корреляции Спирмена и рисунковточечного совместного распределения.Прогнозвероятностиразвитияпозднихакушерскихосложнений,успешности лечения кожного зуда, снижения биохимических печеночныхмаркеров и эффективности лечения БС определяли при помощи метода линейнойрегрессии.
Точность и клиническую ценность полученного прогноза оценивалипостроением ROC-кривой. Различия считались достоверными (статистическизначимыми) при p<0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕСредний возраст пациенток с ВХБ составил 29,2±5,7 лет. К моментудиагностики ВХБ средний срок беременности у обследованных пациентокдостигал 29,7±8,3 недель гестации. Статистически достоверной взаимосвязимежду возрастом пациентоки сроком на момент постановки диагноза ВХБвыявлено не было (p>0,05).Из 97 беременных с лабораторно подтвержденным ВХБ клиническиепроявления (кожный зуд) имели место у 70 пациенток (72,2%) и отсутствовали в27 случаях (27,8%).Возможно, истинная распространенность бессимптомныхформ ВХБ в популяции беременных женщин выше.
Однако в данной работеобнаружениеВХБ,исследования,анесопровождавшегосяоказалосьнеожиданнымзудом,неявлялосьрезультатом.задачейТрадиционнодиагностический поиск в отношении ВХБ ведется при предъявлении беременнойженщиной жалоб на кожный зуд [Keitel V., 2006.]. В связи с этим, на первомэтапе обследования лабораторное подтверждение ВХБ проводилось лишь упациенток, имевших клинические проявления.
В дальнейшем, при стандартномопределении сывороточных ЖК у беременных пациенток, находившихся настационарном лечении по поводу различных акушерских осложнений, быливыявлены случаи лабораторно подтвержденного, но бессимптомного ВХБ.15Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных у пациенток сманифестным и бессимптомным течением ВХБ показал отсутствие достоверныхразличий в возрасте (p<0,31), cроке беременности на момент диагностики ВХБ(p<0,195),частотемногоплоднойбеременности(p=0,505),наступлениябеременности с применением ВРТ (p=0,47), реактивации холестаза после егорегресса на фоне лечения (p=0,327) и сопутствующего билиарного сладжа(p=0,116).
Обращал на себя внимание в 2 раза более частый прием препаратовженских половых гормонов во время беременности пациентками с клиническиманифестным ВХБ (р<0,001).При сравнительном анализе исходных лабораторных показателей упациенток с манифестным и бессимптомным течением ВХБ достоверныхразличий в уровнях ЖК (p>0,64), АСТ (p>0,1), АЛТ (p>0,113) и прямогобилирубина (p>0,235) выявлено не было.
Вместе с тем у пациенток, имевшихкожный зуд, достоверно выше были содержание общего билирубина (15,33 ±1,02мкмоль/л vs. 9,91±0,42 мкмоль/л;р<0,002), ЩФ (136,26±11,43 ЕД/л vs.214,51±20,01 ЕД/л; р1<0,02) и ниже уровень ГГТП (63,11±3,23 ЕД/л vs. 42,8±3,02ЕД/л; р1<0,001). Однако, эти различия можно считать клинически незначимыми,учитывая, невысокую информативность изолированного определения данныхпоказателей для диагностики ВХБ [Maier K.P., 2010].Частота различных осложнений беременности: преждевременных родов(p=0,061), внутриутробной гипоксии плода (p=0,411), преэклампсии (p=0,133),антенатальной гибели плода (p=0,722), выполнения кесарева сечения (p=0,061))достоверно не различалась у пациенток с клинически манифестным ибессимптомным течением ВХБ.
Вместе с тем, оценить истинную достоверностьразличий в частоте кесарева сечения сложно не только по объективнымпараметрам, но также и в связи с влиянием на принятие решения о способеродоразрешения других факторов (субъективное мнение беременной и врачей).Сравнительный анализ динамики биохимических показателей не выявилзначимых различий в изменении уровня ЖК в группах пациентоксбессимптомной и клинически манифестной формами ВХБ через 1 и 2 недели16лечения (p>0,558 и p>0,361, соответственно), что говорит об отсутствии влиянияклинических проявлений ВХБ на динамику уровня ЖК в процессе лечения.У повторнобеременных пациенток с манифестным и бессимптомнымтечением ВХБчастота осложнений во время предыдущих беременностей:антенатальной гибели плода (p=0,481), преэклампсии (p=0,065), внутриутробнойгипоксии плода (p=0,271), внутриутробной задержки роста плода (p=0,428),преждевременных родов (p=0,407) достоверно не отличалась от таковой принастоящей беременности.
Можно предположить, что часть осложненныхбеременностейможетбытьследствиемнедиагностированного,латентнопротекавшего ВХБ. Принимая во внимание факт, что частота рецидивированияВХБ при последующих беременностях достигает 45-70% [Hay J.E., 2008], нампредставляется целесообразным проводить обследование для выявления ВХБ и уженщин, имеющих анамнез поздних гестационных осложнений во времяпредыдущих беременностей, а также угрожаемых по развитию этих осложнений вданную беременность.Таким образом, анализ результатов свидетельствует об отсутствии междугруппами пациентокВХБдостоверныхс клинически манифестным и бессимптомным течениемразличий,касающихсятечениязаболевания,частотыосложнений беременности, выраженности лабораторных изменений исходно ина фоне лечения препаратами УДХК.61 пациентка из 97 беременных с ВХБ (62,89% ДИ: 53,7%-71,3%) получалатерапию препаратами половых гормонов.
В табл. 1 представлены клиническиеособенности и лабораторные показатели у пациенток с ВХБ, принимавших и непринимавших во время беременности препараты половых гормонов.17Таблица 1 - Клинические особенности и лабораторные показатели у пациенток сВХБ, получавших и не получавших во время беременности гормональнуютерапиюПрием гормональныхпрепаратов вовремябеременностиПациентки, неполучавшиегормональнуютерапию(n=36)Пациентки,получавшиегормональнуютерапию(n=61)ДостоверностьразличийПоказательMmMmp1p2p3Срок беременности кмоменту началахолестаза, недели34,390,6826,851,1300,000 0,000Выраженностькожного зуда, баллы1,280,232,110,13 0,001 0,005 0,007Выраженностькожного зуда через 1неделю лечения, баллы0,310,110,770,10 0,004 0,001 0,007Выраженностькожного зуда через 2недели лечения, баллы0,110,090,280,08 0,172 0,045 0,628ПродолжительностьВХБ, недели2,060,293,420,33 0,024 0,005 0,048Уровень СОД, ЕД/мл189,334,90176,644,600,13 0,017 0,018Примечание: р1 – достоверность различия средних (дисперсионный анализ), р2 – критерийМанн-Уитни, р3 – критерий Колмогорова-Смирнова.Как видно из представленных данных, у пациенток, принимавшихгормональную терапию во время беременности, ВХБ развивался достовернораньше, чем у пациенток, не получавшихуказанноелечение (p3<0,0001).Возможно, по этой причине продолжительность холестаза была статистическидостоверно больше у пациенток, получавших гормональную терапию,всравнении с пациентками, ее не принимавших (3,42±0,33 недели vs.
2,06±0,29недели;p1=0,024;p2=0,005;положительная корреляцияp3=0,048).Былаобнаруженадостовернаямежду выраженностью кожного зуда и приемомгормональных препаратов и отрицательная - с содержанием ферментовантиоксидантной защиты в сыворотке крови (p2=0,017; p3=0,018).Реактивация холестаза после его регресса на фоне лечения была отмечена у34 беременных (35,1%). Практически во всех случаях рецидива холестаза18пациентки принимали во время беременности препараты половых гормонов, иэтот показатель был более чем в 2 раза выше, чем у пациенток, не имевшихрецидива холестаза (97,1% ДИ: 89,7% - 99,3% vs.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
