Автореферат (1139651), страница 2
Текст из файла (страница 2)
ВХБ сопровождается нарушениями антиоксидантной защиты, которыенаиболее выражены при наличии многоплодной беременности и беременности,наступившейбеременностисприменениемпрограммВРТ,использованиивопрепаратов половых гормонов, длительном течениисопряжены с низкой эффективностью лечениявремяВХБ икожного зуда, а такжеповышенным риском поздних гестационных осложнений.5. Раннее начало и большая продолжительность ВХБ,реактивацияхолестаза после его регресса на фоне лечения УДХК, высокий уровень желчныхкислот (ЖК) в сыворотке крови матери, низкая степень его снижения на фонетерапии препаратами УДХК, недостаточная эффективность лечения кожного зудав случае манифестных форм ВХБ,незначительная динамика снижения уровняпеченочных трансаминаз на фоне лечения УДХК взаимосвязаны с высоким7риском перинатальных осложнений и увеличением частоты проведения кесаревасечения.6.
Помимо известных факторов риска формирования БС (старший возраст,дислипидемия, наличие функциональных расстройств желчевыводящих путей,наследственность) дополнительными факторами, способствующими его развитиюво время беременности,являются прием препаратов половых гормонов,использование программ ВРТ для наступления зачатия, синдром поликистозныхяичников (СПКЯ) и многоплодная беременность.7.
Меньшая эффективность лечения БС препаратами УДХК в периодбеременности взаимосвязана с более старшим возрастом пациенток, токсикозомбеременности, наличием СПКЯ в анамнезе,использованием препаратовпрогестерона и применением программ ВРТ для наступления беременности.8. Раннее выявление ВХБ и БС у беременных и персонифицированныйподход к их лечению с использованием разработанных прогностических моделейповышаютэффективностьтерапииданныхзаболеваний,позволяютминимизировать риски тяжелых акушерских осложнений и предупредитьразвитие ЖКБ.Апробация работыОсновные положения работы представлены на 16-ом Всемирном конгрессепо эндокринной гинекологии (Флоренция, Италия, 2014); XXIII Международнойконференции по желчным кислотам в рамках 194 Фальк Симпозиума (Фрайбург,Германия, 2014); VII Российской научно-практической конференции «Здоровьечеловека в XXI веке» (Казань, Татарстан, 2015); 14 Европейском конгрессе повнутренним болезням «Медицина внутренних болезней без границ» (Москва,2015); Х Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути ихрешения» (Москва, 2016); 11 Конгрессе Европейского ГинекологическогоОбщества (Прага, Чешская Республика, 2016); VI Международном ИнтернетКонгрессе специалистов по внутренним болезням (Москва, 2017); XXIIIОбъединенной Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2017).8Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практическойконференции коллектива сотрудников кафедры пропедевтики внутреннихболезнейлечебногофакультетаФГАОУВО«ПервыйМосковскийгосударственный медицинский университет им.
И.М. Сеченова» МинздраваРоссии (Сеченовcкий Университет), (зав. кафедрой – акад., д.м.н., профессор В.Т.Ивашкин) и кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультетаФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университетимениИ.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), (зав.кафедрой - д.м.н., профессор А.И. Ищенко) 12 ноября 2018 года протокол №10.ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 15статей - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, среди них – 11 срезультатами собственных исследований, 2 статьи опубликованы в зарубежныхизданиях, индексируемых SCOPUS.Объем и структура диссертацииМатериалы диссертации изложены на 205 страницах машинописноготекста.
Работа включает: введение, 9 глав, выводы и практические рекомендации.Библиографический указатель содержит 268 источников литературы (49отечественных и 219 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 43таблицами, 36 рисунками.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.28 –гастроэнтерология и паспорту научной специальности 14.01.01 – акушерство игинекология.Личный вклад автораЛичный вклад автора состоит в выборе научного направления, постановкезадачисследования,анализе,обобщенииполученныхрезультатовиформулировке научных положений и выводов. В диссертации представленырезультатыисследований,непосредственнымполученныеруководством.личноСоискатель9авторомпринималилиподегонепосредственноеучастие на всех этапах диссертационного исследования, подготовке публикаций идокладов, содержащихнаучные результаты.
Под руководством автораразработаны методики и осуществлялись мероприятия по внедрению полученныхрезультатов в практику.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияДанноерезультатовисследованиепредставляетсобойпроспективныйанализнаблюдения течения беременности у пациенток с ВХБ и БС,находившихся на обследовании и лечении в клинике акушерства и гинекологииим. В.Ф. Снегирева УКБ №2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственныймедицинский университет им. И.М.
Сеченова» Минздрава России (СеченовcкийУниверситет) (директор клиники - профессор Ищенко А.И.) в период с 2008 по2017гг.КомплексноеобследованиепациентокпроводилосьнабазеУниверситетской клинической больницы №2 (клиника акушерства и гинекологииим. В.Ф. Снегирева, клиника пропедевтики внутренних болезней им. В.Х.Василенко) и Межклинической биохимической и гормональной лабораторияхцентрализованной лабораторно-диагностической службы ЛГК ФГАОУ ВО«Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России (Сеченовcкий Университет).Объектом исследования явились 487 беременных женщин, обратившихся замедицинской помощью или находившихся на стационарном лечении в клиникеакушерства и гинекологии им.
В.Ф. Снегирева УКБ№2.Критерии включения пациенток в исследование:•Наличие беременности;•Возраст >17 лет и < 45 лет;•Установленный диагноз ВХБ или БС.Критерии исключения пациенток из исследования:•Тяжелаясоматическая(втомчислеинфекционные,воспалительные, онкологические, сердечно-сосудистые, аутоиммунные10заболевания) и психическая патология (в том числе наркомания,алкоголизм),способнаяповлиятьнапроведениеисследованияиинтерпретацию его результатов;•Инфекционные,поврежденияпечени,токсические,механическаяаутоиммунныежелтуха,причинызаболеваниякожииаллергические реакции;•Пороки развития плода.В соответствии с критериями включения и исключения из общего числаженщин в исследование были включены 158 беременных пациенток.
Взависимости от наличия ВХБ или БС были выделены 2 группы: в I группу вошли97 беременных пациенток с ВХБ, во II группу - 61 беременная женщина с БС. Вконтрольную группу вошли 50 здоровых беременных женщин.Пациенткам,общеклиническоепринявшимобследованиеучастиесвисследовании,применениемпроводилосьобщепринятыхметодик,включавшее уточнение жалоб, сбор анамнеза жизни, семейного анамнеза,непосредственноеисследованиеоргановдыхания,кровообращенияипищеварения, а также мочевыделительной системы, оценка антропометрическихпоказателей (рост, масса тела, расчет индекса массы тела (ИМТ) по формулеКетле – масса тела (кг) / рост2 (м2)) и акушерский осмотр, лабораторные ифункциональные (УЗИ плода, УЗИ органов брюшной полости, допплерографиясосудов маточно-плацентарного кровотока) методы исследования.
ПринималосьвовниманиеиспользованиепрограммВРТиэкстракорпоральногооплодотворения (ЭКО) для наступления зачатия, а также применение препаратовполовых гормонов (эстрогены, препараты прогестерона) во время даннойбеременности.Обращалось внимание на наличие во время беременности явленийдиспепсии (тошнота, отрыжка воздухом, ощущение горечи во рту, урчание вживоте, метеоризм), нарушений моторной функции кишечника (запор).При наблюдении за пациентками учитывался срок родов, наличие ранних ипоздних гестационных осложнений (преэклампсия, преждевременные роды,11внутриутробная гипоксия плода), способ родоразрешения (естественные роды,кесарево сечение), оценивалось состояние новорожденного на 1 и 5 минуте пошкале Апгар.Клинический анализ крови с определением гематологических показателейпроизводился на автоматизированных гематологических анализаторах SysmexKX-21N и Sysmex ХР 300 (SYSMEX, Япония).Биохимическое исследование крови, включая определение маркеровнарушения функции печени, холестаза и липидограммы, осуществлялосьферментативным методом, на биохимическом анализаторе «Advia 1800» (SiemensHealthcare Diagnostics Inc., США).Всем пациенткам, начиная со срока 34 недели гестации, проводилсядинамический контроль состояния плода (кардиотокография) с использованиемфетальных мониторов Philips Avalon FM 20 (Голландия).Акушерское ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковомаппарате «Toshiba Aplio» фирмы Toshiba (Япония) с комплексной оценкойбиометрических показателей плода, его предлежания; оценивались структураплаценты, степень ее зрелости, определялись объем околоплодных вод, индексамниотической жидкости, допплерография сосудов маточно-плацентарногокровотока.УЗИжелчногопузыря,желчевыводящихпротоковипечениосуществлялось на ультразвуковом аппарате VOLUSON 730 Pro (General Electric,США).Ведение пациенток I группыДиагноз ВХБ у пациенток с манифестной формой ВХБ устанавливался наосновании характерных клинических проявлений (появление кожного зуда вовремя беременности) и повышения концентраций ЖК в сыворотке крови набиохимическом анализаторе Synchron CX5 и CX9 (Beckman Coulter, США)ферментативным методом с образованием формазана с применением реактивапроизводстваTRYNITYBIOTECH(USA).ИсследованиепроводилосьвМежклинической биохимической лаборатории централизованной лабораторно12диагностическойслужбыЛГКФГАОУВО«ПервыйМосковскийгосударственный медицинский университет им.
И.М. Сеченова» МинздраваРоссии (Сеченовcкий Университет).На первом этапе исследования определение ЖК проводилось лишьбеременным пациенткам, предъявляющим жалобы на кожный зуд. На второмэтапе исследования скрининг на ЖК проводился всем беременным пациенткам,поступившим на стационарное лечение в клинику акушерства и гинекологии им.В.Ф. Снегирева.
Таким образом, у пациенток с бессимптомным течением ВХБглавным диагностическим критерием было повышение уровня сывороточных ЖК.Все обследованные пациентки c установленным диагнозом ВХБ получалилечение урсодеоксихолевой кислотой (УДХК - Урсофальк®, капсулы, 250 мг, 100капсул, Dr. Falk Pharma GmbH, Германия) в дозе от 0,5 до 2 г в сутки дробнымприемом до родоразрешения. При тяжелом течении ВХБ (у 5 пациенток или5,15%), сопровождавшимся более чем 4-хкратным повышениемвыраженном,резистентномктерапииУДХКзуде,ЖК илиприменялисьэкстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, каскадный плазмаферез).
Впроцессе обследования оценивалась выраженность кожного зуда по шкале от 0 до3 баллов и динамика изменения его выраженности на фоне лечения УДХК через 1и 2 неделю, а также возобновление после регресса в ответ на терапию.Определение стандартных лабораторных биохимических маркеров поврежденияпечени и холестаза: ЖК, аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ), аланиновойаминотрансферазы (АЛТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочнойфосфатазы (ЩФ), билирубина проводилось на этапе постановки диагноза, а такжечерез 1 и 2 недели после начала лечения УДХК.Из общего числа пациенток методом случайной выборки была выделенаподгруппа, в которую вошли 57 пациенток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
