Автореферат (1139648), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В нашем исследовании в 95,5% случаев применение молекулярногенетического метода позволило определить этиологический фактор заболеванияу детей с осложнениями вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М.В связи с невозможностью выделения возбудителя заболевания во всехслучаяхзначительнуюрольвиммунологическиеметоды.необходимыхдляверификацииисследованиеспомощьюдиагностикеОднимизтакихосложненийаллергенаосложненийприобретаютдиагностическихявляетсятуберкулезногометодов,иммунологическоерекомбинантноговстандартном разведении (Диаскинтеста®).С помощью Диаскинтеста® было обследовано 290 (80,7%) из 358 детей.Только у 1 (0,3%) ребенка с БЦЖ-лимфаденитом он был положительным, у 289(99,7%) отрицательным. Среди пациентов, которым был введен аллергентуберкулезный рекомбинантный, осложнения в виде холодного абсцессавыявлены у 158 (54,5%) детей, БЦЖ-лимфадениты у 118 (40,7%), БЦЖ-оститы – у14 (4,8%).В отличие от результатов Диаскинтеста® реакция пробы Манту с 2ТЕ ППДЛ у 80,5% была средней интенсивности (10–14 мм) и выраженной (15–16 мм), а у9,2% даже гиперергической (р<0,001).Наш опыт применения кожного теста с аллергеном туберкулезнымрекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест®) у детей с различнымиосложнениями вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М позволяет рекомендовать его припроведениикомплексногоспециализированныхобследованияучрежденийдлядетейвусловияхдифференциальнойОЛСидиагностикиинфекционной и поствакцинальной аллергии.
Отрицательный результат на пробус аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) подтверждаетпоствакцинальную этиологию специфического процесса.33ЛечениеОсновные принципы терапии детей с осложнениями вакцинного процессабазировались на этиотропном, патогенетическом и хирургическом лечении.Лечение проводили по основным принципам химиотерапии туберкулеза, заисключением применения пиразинамида (МБТ вакцинного штамма БЦЖустойчивы к пиразинамиду). В схему лечения осложнений были включеныпрепараты первого ряда в возрастных дозировках, рекомендованные для детейраннего возраста из расчета на 1 кг массы ребенка: изониазид (H) 15 мг/кг в сутки,рифампицин (R) 10 мг/кг в сутки, амикацин (Аm) 10 мг/кг в сутки.Длительность лечения всех местных осложнений была одинаковая, 3–4 мес.Частота аллергических дерматитов на аппликации составила 2,3%, частотапобочных явлений на химиотерапию – 1,2%.
Длительность диспансерногонаблюдения детей с инфильтратами (n=4) составила 10 мес (25%–75% квартили:9,5–13,8), с холодными абсцессами (n=20) – 12,5 мес, (25%–75% квартили: 11,5–14,5), с язвами (n=3) – 14,0 мес, (25%–75% квартили: 8,0–17,0).Длительность лечения детей с БЦЖ-лимфаденитами (n=104) была 6 мес,(25%–75% квартили: 4,0–8,0).
Хирургическое лечение проведено у 11 (9,2%) из119 детей. Побочных эффектов противотуберкулезной терапии у детей с БЦЖлимфаденитами не отмечалось. Длительность диспансерного наблюдения детей сосложнениями в виде БЦЖ-лимфаденитов составила (n=7) 16,0 мес (25%–75%квартили: 9,0–31,0).Медиана срока лечения детей с БЦЖ-оститами составила 8,0 мес (25%–75%квартили: 6–9). Из 77 детей с костными процессами 57 (74,0%) оперированы. Приэтом у 12 (15,6%) детей была проведена некрэктомия в условиях ОЛС доустановлениядиагнозаБЦЖ-остита,и9(11,7%)детейполучалипротивотуберкулёзную терапию без проведения некрэктомии.
Результаты леченияпрослежены в сроки от 6 мес до 6 лет, осложнений и рецидивов не отмечено.34По результатам исследования нами разработан алгоритм действий врачаОЛС и фтизиатра по выявлению и диагностике осложнений у пациентов послеиммунизации (схемы 1, 2).Последовательность действий врача при диагностике осложненийвакцинации БЦЖ/ БЦЖ-МПолученныевпроведенномисследованииданныепозволяютдифференцированного подходить к обследованию детей с осложненным течениемвакцинного процесса и на их основе рекомендовать последовательность действийврачей педиатров поликлиники и врачей фтизиатров на этапе выявления,обследования и диагностики.Этапы выявления и диагностикиI этап. Выполняется педиатром, который отмечает в медицинскойдокументации ребенка реакцию на введение вакцины в возрасте 1, 3, 6, 12 мес –до заживления местной прививочной реакции.
При осмотре обращают вниманиена место введения вакцины, состояние региональных (подмышечных, над иподключичных) лимфатических узлов. Изъязвление на месте введения вакциныболее 10 мм или увеличение более 10 мм одного из указанных периферическихлимфатических узлов, или длительное (более 6 мес), незаживление местнойпрививочной реакции являются показанием для направления ребенка наконсультацию к фтизиатру. Также показано дополнительное обследование уфтизиатра детей в возрасте до 3 лет, привитых внутрикожно туберкулезнойвакциной БЦЖ/БЦЖ-М, при наличии костного очага, расцененного какостеомиелит или опухоль, при хронических синовитах и артритах.
Обследованиевключает проведение иммунодиагностики (проба Манту с 2ТЕ ППД-Л, проба саллергеном туберкулезным рекомбинантным – Диаскинтест®), лучевые методыисследования (компьютерная, магнитно-резонансная томография).II этап. Выполняется фтизиатром в условиях ОЛС, который определяетобъем диагностических методов для подтверждения диагноза осложнения наосновании имеющихся клинических проявлений, в том числе: лабораторных35исследований, общих анализов крови и мочи; иммунодиагностических: пробаМанту с 2ТЕ ППД-Л, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным(Диаскинтест®); лучевых методов исследования – обзорная рентгенограмма,компьютерная томография грудной клетки по показаниям.III этап. Фтизиатр в условиях противотуберкулезного диспансера илиспециализированногостационарапроводятдополнительнокомпьютернуютомографию грудной клетки: при выявлении на обзорной рентгенограмме органовгрудной клетки патологических изменений; при выявлении костно-суставнойпатологии (компьютерная томография позволяет выявить очаги деструкции –чаще в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, наличиесеквестров; уплотнение мягких тканей около суставов).ДляверификациидиагнозапоствакцинальногоБЦЖ-осложненияиспользуют преимущественно бактериологические методы – выделение культурывозбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощьюмолекулярно-генетическиихметодовидентификациивозбудителя(ПЦР).Обязательным критерием верификации БЦЖ-оститов является обнаружениеспецифичных для туберкулеза гистологических изменений в тканях, полученныхиз очага в результате диагностических (биопсия) или лечебных (операция)манипуляций.В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя кM.bovis BCG, диагноз поствакцинального осложнения устанавливают наосновании комплексного клинического, рентгенологического и лабораторногоисследований пациента.После постановки диагноза фтизиатр определяет объем мероприятий длялечения ребенка и назначает противотуберкулезную терапию.Лечение осложнений вакцинации БЦЖ категорий 1 (воспалительныепоражения, развившиеся в месте введения вакцины или в соответствующихрегиональных лимфатических узлах – инфильтраты, абсцессы, свищи, язвы ирегионарные лимфадениты, включая парааортальные) и 4 (пост-БЦЖ-синдром –36заболевания аллергического характера, возникшие вскоре после иммунизацииБЦЖ в результате специфической сенсибилизации – узловатая эритема,кольцевиднаягранулема,сыпь,келоид,увеиты)проводитфтизиатрпротивотуберкулезного диспансера с индивидуализацией в зависимости от видаосложненияираспространенностипроцесса.Госпитализациявспециализированный стационар показана в случае невозможности адекватноголечения в амбулаторных условиях.
Лечение осложнений категории 2 (БЦЖоститы, мягкотканые абсцессы) проводитсяпринципамилечениявнелегочногов соответствиитуберкулезавс общимиспециализированныххирургических стационарах (клиниках) с продолжением противотуберкулезнойтерапии под наблюдением фтизиатра диспансера. Лечение осложненийкатегории 3 (диссеминированная БЦЖ-инфекция с полиорганным поражениемпри врожденном иммунодефиците) проводят в условиях иммунологическихотделений стационаров ОЛС с курацией данных пациентов фтизиатром.IV этап.
Заключительным этапом врачебных действий, осуществляемымврачомпротивотуберкулезногодиспансерапослеустановлениядиагнозаосложнения вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М, является информирование о выявленномосложнении медицинских учреждений, занимающихся данными проблемами.Незамедлительно ставят в известность руководителя медицинского учреждения.На каждый случай осложнения подается экстренное извещение в центргосударственного санитарно-эпидемиологического надзора.
В Республиканскийцентр по осложнениям противотуберкулезной вакцинации Минздрава России приНИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова направляется«Карта регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезнойвакциной».Все пациенты с установленным диагнозом осложнения иммунизациинаходились под наблюдением фтизиатра по V (А, Б, В) группе диспансерногонаблюдения. Выявление осложнений иммунизации категорий 2 и 3 являлось37противопоказанием к проведению вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М у других детей,родившихся в данной семье.Схема 1. Алгоритм дифференциальной диагностики БЦЖ-осложнений у детей вусловиях поликлиники ОЛСДети с признаками БЦЖ-осложненийСбор анамнеза (вакцинация БЦЖ, начало болезни,перенесенные заболевания).По показаниям консультация ЛОР-врача, хирургаОбщий анализ крови, мочи;рентгенография органовгрудной клетки; УЗИпериферическихлимфоузлов, суставовПроведение пробы Мантус 2 ТЕ ППД-Л, проба сАТР (Диаскинтест®)Проведение курса неспецифическойантибактериальной терапии (7–10 дней)Эффект естьНеспецифическийлимфаденит,остеомиелит, артритЭффекта нетНаправление кфтизиатруКонсультацияонколога, хирурга38Схема 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
