Автореферат (1139648), страница 4
Текст из файла (страница 4)
вакцинированных,БЦЖ-оститов – 3,5+1,2 на 100 тыс. вакцинированных.Одной из задач нашего исследования было изучение особенностейклинических проявлений и течения различных видов осложнений вакцинацииБЦЖ/БЦЖ-М. Мы проанализировали структуру осложнений с учетом их формы,вида вакцины БЦЖ/БЦЖ-М, места проведения иммунизации (родильный дом,поликлиника), возраста детей на момент иммунизации, cроков от моментаиммунизации до развития осложнений.
Выявляли причины возникновенияосложнений (нарушение техники введения, наличие отягощающих факторов, втом числе сопутствующей патологии в постнатальном периоде).Клинические проявления осложнений после вакцинации БЦЖ/БЦЖ-МКлинический анализ проведен 358 детей с осложнениями, находившихсяна обследовании и лечении. Все осложнения были разделены на следующиеформы: местные осложнения (инфильтрат, холодный абсцесс, язва), БЦЖлимфадениты, включая генерализованную БЦЖ-инфекцию и БЦЖ-оститы.В структуре преобладали местные осложнения – у 162 (45,3%) из 358 детей.Детей с осложнениями в виде БЦЖ-лимфаденитов было 119 (33,2%), из них8 (2,5%) с проявлениями первичного иммунодефицита в виде генерализованнойБЦЖ-инфекции, осложнения в виде БЦЖ-оститов наблюдали у 77 (21,5%)пациентов. Местные осложнения в виде инфильтратов зарегистрированы у18 (11,1%) из 162 пациентов, в том числе у 10 (55,5%) мальчиков и 8 (44,5%)девочек.
В большинстве случаев – 12 (66,7%) из 18 они развились у детей до1 года жизни, в родильном доме были привиты 4 (22,2%) ребенка, амбулаторно –14 (77,8%) детей. Всем детям введена вакцина БЦЖ-М. Отягощающие факторы намомент иммунизации имели 13 (72,2%) детей. Средний срок появления21инфильтрата составил 1,6 мес после иммунизации (межквартильный размах 25%–75%: от 1,5 до 2,0 мес).Холодные абсцессы были у 137 детей, что составило 84,6% от общегочисла детей с местными осложнениями.
Среди них мальчиков было 49 (35,8%),девочек – 88 (64,2%). В большинстве случаев – у 110 (80,3%) из 137 детей ониразвились в возрасте от 1 года до 2 лет. В родильном доме привито 45 (32,8%)человек, в поликлинике – 92 (67,2%) ребенка. Так же, как и при инфильтратах,все дети получили вакцину БЦЖ-М. На момент вакцинации отягощающиефакторы в виде сопутствующей патологии имели 123 (89,7%) пациента.
Среднийсрок появления холодного абсцесса составил 2,6 мес после иммунизации(межквартильный размах 25%–75%: от 1,0 до 5,5 мес). Преобладание частотыхолодных абсцессов над инфильтратами указывает на запоздалую диагностику,поскольку холодные абсцессы развивались позже (медианный период развития1,6 и 2,6 мес, соответственно; при этом вероятность статистической ошибкисоставляет 0,5).Клинически холодный абсцесс у 10 (7,3%) детей проявлялся температурнойреакцией до 37–38°С. В 94,8% случаев отмечено изменение кожи в местеосложнения, цвет холодного абсцесса имел ярко-красный оттенок.
Острое началозаболевания имело место у 28 (20,4%) детей. Размер холодного абсцесса от 10 до20 мм в диаметре был у 75 (54,7%) детей, от 20 до 30 мм в диаметре – у 60(43,8%), от 30 мм и более – у 2 (1,5%). Признаки флюктуации были у 59 (43,1%)детей, уплотнения – у 78 (56,9%). Практически у всех детей – 110 (80,3%), так жекак и при инфильтратах, данный вид осложнения сопровождался реакцией состороны лимфатических с увеличением узлов до 0,5–10,0 мм в диаметре.Лимфатические узлы безболезненные при пальпации, не спаянные с окружающейклетчаткой.
Наиболее тяжелым течение холодного абсцесса было при наличиисвища. Среди детей с холодными абсцессами у 12 (8,7%) развилась свищеваяформа осложнений. Это были дети с сопутствующей патологией в виде22атопического дерматита, неадекватно реагирующие на местное лечение:появление аллергии на аппликации раствора димексида с рифампицином.Осложнения в виде язв зарегистрированы у 7 детей: 5 (71,4%) мальчиков и2 (28,6%) девочек, что составило 4,3% от общего числа детей с местнымиосложнениями; все они возникли после вакцинации. У 6 (85,7%) из 7 детей язвыразвились после 1 года жизни, в отличие от инфильтратов.
Все детииммунизированы амбулаторно вакциной БЦЖ-М. Отягощающие факторы намомент вакцинации имели 6 (85,7%) детей.Клинически болезненность отмечалась в единичном случае. У всехпациентов наблюдалось изменение кожи в месте осложнения, цвет язвы розовый,края подрыты, дно заполнено гнойным содержимым. Острого начала заболеванияне отмечено. Размер язвы в 5 (71,4%) случаях был от 10 до 20 мм в диаметре,в 2 (28,6%) случаях он превышал 20 мм в диаметре. Развитие регионарноголимфаденитамалохарактерно.Медианасрокавозникновенияязвпослеиммунизации составила 3,1 мес (межквартильный размах 25%–75%: от 2,5 до 4,5мес).ПрианализесроковвыявленияместныхосложненийвакцинацииБЦЖ/БЦЖ-М мы установили, что инфильтрат развивается в среднем через 1,6 меспосле вакцинации, холодный абсцесс – через 2,6 мес, язва – через 3,1 мес.Отягощающие факторы на момент вакцинации в виде сопутствующей патологииимели от 72,2 до 89,7% детей.
Нужно отметить, что 92 (67,2%) ребенка привитыбыли вакциной БЦЖ-М в поликлинике. Возраст детей с осложнениями в видеинфильтрата (у 66,7%) составил до 1 года, в виде холодного абсцесса (у 80,3%) –от 1 года до 2 лет, язва развилась у 85,7% пациентов старше 12 мес.Детей с осложнениями в виде БЦЖ-лимфаденита было 119 (33,2%), в томчисленесвищевыелимфаденитыбылиу102(85,7%)отчиславсехзарегистрированных лимфаденитов, у 17 (14,3%) – свищевые.В родильном доме были привиты 98 (82,4%) детей, в поликлинике – 21(17,7%) ребёнок.
По сравнению со случаями местных осложнений в поликлинике23были привиты 113 (69,8%) из 162 детей (р<0,05).Соотношение мальчиков и девочек было одинаковым: 61 (51,3%) мальчик и59 (49,6%) девочек (р>0,01). Вакциной БЦЖ был привит 58 (48,7%), вакцинойБЦЖ-М – 61 (51,3%) ребенок.Размеры лимфатических узлов у 57,1% детей были 10–20 мм в диаметре, в68,9% случаев это были единичные лимфатические узлы. Медиана срокавозникновения лимфаденита соответствовала 5–6 месяцем после вакцинацииБЦЖ. Мы доказали, что выраженность лимфаденита по размеру лимфатическогоузла и фазе процесса (инфильтрация, уплотнение, кальцинация, свищ) не влияетна срок выявления осложнений.В нашем исследовании дети с генерализованной БЦЖ-инфекцией вошли вгруппу детей с лимфаденитами, так как у всех 8 детей основной источникпатологическогопроцессалокализовалсявлимфатическойсистеме(множественные конгломераты лимфатических узлов).
Только у одного ребенкабыло сочетание патологического процесса с генерализацией лимфатических узловипоражениемдистальногометадиафизалевойлучевойкости.Длягенерализованной БЦЖ-инфекции было характерно острое начало заболевания свыраженной интоксикацией, температурной реакцией и быстрым существенным(более 20 мм) увеличением нескольких поражённых лимфатических узлов. Вполовине случаев быстро формировался свищ.
У одной трети детей отмечалсяболевойсиндром,которыйнехарактерендляместныхосложнений.Сопутствующая патология в периоде формирования иммунитета была у всехпациентов с генерализованной БЦЖ-инфекцией. Медиана срока выявлениягенерализованной БЦЖ-инфекции соответствовала 10 мес после иммунизации.Детей с осложненным течением вакцинного процесса в виде БЦЖ-оститабыло 77 (21,5%). Все они иммунизированы в родильном доме, это позволяетсчитать, что формирование субстрата для возникновения БЦЖ-остита происходитпри ранней иммунизации. Дополнительно нами проведен анализ сведенийРегистра осложнений, по данным которого из числа детей с осложнениями в виде24БЦЖ-остита в амбулаторных условиях были иммунизированы 13, а в родильномдоме или отделении – 414 детей.
Доля детей с БЦЖ-оститами, иммунизированныхамбулаторно, составила 3,2%, что также существенно ниже доли детей,иммунизированных БЦЖ/БЦЖ-М в амбулаторных условиях, в целом поРоссийской Федерации – 21,9% (р<0,01).Среди детей с БЦЖ-оститами мальчиков было 42 (51,3%), девочек –35 (49,6%), (р>0,01). Вакциной БЦЖ привиты 25 (32,5%) детей, вакциной БЦЖ-М– 52 (67,5%) ребенка. Средний поствакцинный знак (рубец) был 4,3 мм. Среднийвозраст детей из этой группы составил 18,5 мес.У 32 (41,6%) из 77 детей с БЦЖ-оститами наблюдалось поражение мелких иплоских костей – грудины, ребер, костей стоп (или длинных трубчатых костей).Осложненное течение в виде натечных абсцессов, контрактур, свищеобразованияотмечалось у 37 (48,1%) детей.Сопутствующаяпатологиявпериодеформированияиммунитетанаблюдалась у 19 (24,7%) пациентов с оститами, 58 (75,3%) детей исходно былиздоровы.
Чувствительность к туберкулину у большинства детей из этой группыбыла нормергической (проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 9–10 мм, проба с аллергеномтуберкулезным рекомбинантным – отрицательная у всех детей).Рентгенологически деструктивный процесс в костной ткани нередко носилограниченный характер. Остеосклеротическая полоска, ограничивающая процесс,определялась у 34 (44,1%) детей и возникала уже на 3–4 м месяце с моментапоявления первых клинических симптомов заболевания, у 15 (19,5%) детей имеламесто периостальная реакция.Только у 18 (23,4%) детей изначально был заподозрен БЦЖ-остит на этапедиагностики среди детей с БЦЖ-оститами в учреждениях общей лечебной сети(ОЛС) у 34 (44,1%) диагностировали остеомиелит, у 10 (12,9%) – травмы ипороки развития (кисты, гамартомы), а у 5 (6,5%) – новообразование(остеобластокластомы, саркома Юинга).25Факторы рискаМы изучили факторы риска, оказывающие влияние на развитие осложненийпосле иммунизации, такие как вид и реактогенность вакцин, место проведенияиммунизации (родильный дом или поликлиника), гендерный, сезонный факторы,наличие сопутствующей патологии у ребенка до и после вакцинации, нарушениепроцедуры иммунизации, наличие контакта с больным туберкулезом.Применение вакцины БЦЖ-М оказывало влияние на клиническуюструктуру осложнений с уменьшением доли БЦЖ-лимфаденитов на 14,0% длявакцинированных в родильном доме и на 46,7% для иммунизированных вамбулаторных условиях (p<0,01) (табл.1).Таблица 1Структура осложнений, возникших после иммунизации вакцинамиБЦЖ/БЦЖ-М в родильном доме и амбулаторно (по данным Регистра)Тип вакциныи местопроведенияиммунизацииБЦЖ,родильныйдомБЦЖ-М,родильныйдомБЦЖ,амбулаторноБЦЖ-М,амбулаторноместныеосложненияКлинические формы осложненийгенерализованБЦЖБЦЖ-оститыная БЦЖлимфаденитыинфекция%%%абс.абс.(95%ДИ)(95%ДИ) абс.
(95%ДИ)всегоабс.%(95%ДИ)33418,81140(16,9-20,5)63,717,2308(61,5-65,9)(15,5-19,0)70,4(0,2-0,7)178916028,7(25,1-32,6)54,8(50,6-58,8)50,9(0,3-1,9)5573827052,8(41,3-64,1)71,4(66,8-75,9)305309647,7(30,6-53,2)25,4(21,1-29,9)8721115,6(12,7-18,8)2,8(0,3-7,8)2,9(1,5-4,8)212,8(0,3-7,8)0,3(0,0-1,0)72378Установлено, что применение реактогенных серий вакцин БЦЖ/БЦЖ-Мможет приводить к дополнительной регистрации нескольких сотен осложнений(от 127 в Московском регионе до 748 в Курганской области).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
