Автореферат (1139648), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Алгоритм дифференциальной диагностики БЦЖ-осложнений у детей вусловиях туберкулезного учрежденияДети с признаками БЦЖ-осложнений, направленные из ОЛСИзучить анамнез болезни, наличие вакцинации БЦЖ, оценитьсимптомы интоксикации, местные симптомы БЦЖ-осложнений,*Лабораторные анализы; УЗИ периферических лимфоузлов;суставов, кожная проба с АТР (Диаскинтест®)*Аспирационная биопсия (пункция) патологического очага сцитологическим, гистологическим, бактериологическими исследованиями*Признаки БЦЖ-лимфаденита,БЦЖ-остита не выявленыПризнаки БЦЖ-лимфаденита,остита (обнаружение КУМ +)Верификация (до bovis BCG)метод ПЦРБиопсия лимфоузла,патологического очагас гистологическимисследованиемЛимфаденит,остеомиелит, артритнеспецифическойэтиологииВыявленыпризнаки ТПЛУЛимфадениттуберкулезнойэтиологииБЦЖ-лимфаденитПримечание: * Данные мероприятия могут быть проведены в условиях противотуберкулезногодиспансера.
КУМ – кислотоустойчивые микобактерии; ТПЛУ – туберкулез периферическихлимфатических узлов.39Выводы1. Протективное действие вакцины БЦЖ/БЦЖ-М проявляется снижением показателязаболеваемости у детей, особенно раннего возраста. Среди детей раннего возраста,заболевших туберкулезом, только 77,9% были вакцинированы, а каждый пятыйзаболевший – 22,1% не был охвачен иммунизацией. Причем доля невакцинированныхсреди заболевших детей до года жизни составила 41,2%, а в возрасте 2–3 лет – 11,6%(р<0,05). Шанс заболеть туберкулезом у невакцинированных детей в возрасте до года в3 раза выше, чем у вакцинированных детей (ОШ= 3,24).2.
Частота осложнений иммунизации БЦЖ не зависит от показателя заболеваемоституберкулезом. В целом по Российской Федерации частота осложнений составила 11,2 на100 тыс. вакцинированных. Местных осложнений (инфильтрат, холодный абсцесс, язва)зарегистрировано 8,6 на 100 тыс. вакцинированных, БЦЖ-лимфаденитов – 15,5 на100 тыс. вакцинированных, БЦЖ-оститов – 3,5 на 100 тыс. вакцинированных.3. В Московском мегаполисе частота осложнений иммунизации БЦЖ-М составила 17,5 на100 тыс. вакцинированных детей. Тяжелые осложнения – БЦЖ-оститы – встречались счастотой 4,0; а БЦЖ-лимфадениты и местные осложнения (инфильтрат, холодныйабсцесс, язва) с частотой – 5,0 и 10,0 на 100 тыс.
соответственно, что согласуется сданными по Российской Федерации.4. Сроки развития местных осложнений от момента вакцинации составляют от 1,6 до 3,1мес, БЦЖ-лимфаденитов – от 5 до 6,8 мес, БЦЖ-оститов – 18,5 мес. БЦЖ-лимфаденитывыявляли преимущественно у детей первых 6 мес жизни (25%–75% квартили: 4–10),местные осложнения (инфильтрат, холодный абсцесс, язва) развивались у детей первых10 мес жизни (6,5–16,5), а БЦЖ-оститы чаще были у детей старше одного года жизни –18,5 мес (14–25).5.
Относительный риск развития местных осложнений (инфильтрат, холодный абсцесс,язва)прииммунизациидетейвамбулаторныхусловияхвсравнениисвакцинированными в родильном доме составил РР=8,9 (68,1%; 95%ДИ: 60,6–76,1), чтопозволяет отнести их к группе риска.406. Применение вакцины БЦЖ-М оказывает влияние на клиническую структуру осложненийс уменьшением доли БЦЖ-лимфаденитов на 14,0% для иммунизированных в родильномдоме и на 46,7% для иммунизированных в амбулаторных условиях.7. У детей с осложнениями после иммунизации БЦЖ в 73,9% случаях имеласьсопутствующая патология, наибольшая доля детей с наличием сопутствующейпатологии была при развитии местных осложнений (инфильтрат, холодный абсцесс,язва) – 54,6%, при лимфаденитах– 38,9%, при БЦЖ-оститах – 6,4% (p<0,05).8.
Одним из предрасполагающих факторов к возникновению БЦЖ-лимфаденита, БЦЖостита является незрелость клеточного звена иммунитета к моменту вакцинации.Результаты изучения иммунного статуса свидетельствуют, что у 91,6% детей сосложнениями вакцинации в виде БЦЖ-лимфаденитов и БЦЖ-оститов имел местодефицит гуморального или клеточного иммунитета, проявляющийся у 58,4% детейселективным дефицитом IgA, у 16,6% – гипер-IgM синдромом, у 45,8% снижениемуровня лимфоцитов СD16+, у 41,7% – снижением содержания лимфоцитов СD19+.9.
Чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л не зависит от видаосложнений и у 98,6% реакция детей была положительной. Реакция на введениеаллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (Диаскинтест ®) у99,7% детей с осложнениями вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М была отрицательной, в отличиеот пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л (р<0,001), поэтому.
проба с препаратом АТР(Диаскинтест®) является высокоинформативным диагностическим тестом.10. Метод ПЦР в реальном времени является наиболее эффективным для обнаружения ДНКМБТ и дифференцирования их до вида с целью подтверждения осложнений вакцинацииБЦЖ или локального туберкулеза. В 95,5% случаев применение молекулярногенетического метода позволило определить этиологический фактор заболевания удетей с осложнениями вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М.11. Осложнения после вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М следует рассматривать как локальныйспецифический процесс. При оказании медицинской помощи детям с осложненияминеобходимо действовать по единому алгоритму, с соблюдением этапности диагностики,лечения и наблюдением за пациентами в условиях противотуберкулезного учреждения.41Практические рекомендации1.
Применениекожноготестасаллергеномтуберкулезнымрекомбинантнымвстандартном разведении (Диаскинтест®) у детей с различными осложнениямивакцинации БЦЖ/БЦЖ-М позволяет использовать его при проведении комплексногообследования детей в условиях общей лечебной сети и специализированныхучреждений для дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальнойаллергии.ЭтоповышаетэффективностьдиагностикиосложненийвакцинацииБЦЖ/БЦЖ-М у детей раннего возраста.2.
Использование разработанного алгоритма действий врача при дифференциальнойдиагностике туберкулеза и БЦЖ-осложнений с включением современных болееинформативных методов диагностики (Диаскинтеста® и ПЦР в режиме «реальноговремени») будет способствовать своевременной верификации диагноза, проведениюсвоевременной и адекватной терапии.3. Осложнения вакцинации категорий 2 и 3 являются противопоказанием к проведениювакцинации БЦЖ у других детей, родившихся в данной семье.4.Детисвыявленнымииммунодефицитамидолжныпостояннонаблюдатьсяуспециалистов-иммунологов с целью решения вопроса о проведении профилактическихпрививок и иммунокоррекции.5. Для повышения охвата вакцинацией до 95% детей, не получивших ее в родильном доме,на этапе выхаживания необходимо строго следить и мониторировать медицинскиепротивопоказания и другие причины отказа от вакцинации.6.
Детей с осложнениями иммунизации необходимо наблюдать и лечить у фтизиопедиатра вусловиях противотуберкулезного стационара, диспансера.42Список работ, опубликованных по теме диссертации1.Аксенова В.А., Фонина Е.В., Леви Д.Т., Гордина А.В., Сенькина Т.И., Медведев С.Ю.,Севостьянова Т.А. Мониторинг осложнений вакцинации БЦЖ // В сб. Материалы VIIIРоссийского съезда фтизиатров.-2007. - С.273.2.Карпова О.Ю., Аксенова В.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И. Выявление и течениетуберкулеза органов дыхания у детей дошкольного и младшего школьного возраста.
//Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. – Москва, 2007 - С. 251.3.Батыров Ф.А., Cевостьянова Т.А., Киселевич О.К., Алаторцев А.В., Климов Г.В. БалашоваН.А Анализ диагностических и лечебных ошибок при туберкулезных оститах у детей раннего идошкольного возраста // В сб. Материалов научно-практической конференции «Туберкулез удетей и подростков» Москва, 2009.- С.132-134.4.Батыров Ф.А., Гиллер Д.Б., Огай И.В., Севостьянова Т.А., Мартель И.И.
Эффективностьхирургического лечения поствакцинальных осложнений BCG у детей // В сб. Материаловнаучно-практической конференции «Туберкулез у детей и подростков» Москва, 2009.- С.33-35.5.Аксенова В.А., Батыров Ф.А., Севостьянова Т.А., Климов Г.В. Cтруктура и причиныосложнений вакцинации БЦЖ-М по данным консультативно-диагностического центра ТКБ №7// В сб. Материалов научно-практической конференции «Туберкулез у детей и подростков»Москва, 2009.- С.25-27.6.Алаторцев А.В., Мушкин А.Ю., Севостьянова Т.А., Зварич Е.В.
Анализ причин осложненноготечения костно-суставного туберкулеза у детей раннего возраста // В сб. Тезисов IX съездатравматологов - ортопедов Саратов, 2010.- C.847-848.7.Cевостьянова Т.А., Батыров Ф.А., Алаторцев А.В, Власова Е.Е., Аксенова В.А., КиселевичО.К. Особенности рентгенологической картины BCG – оститов у детей раннего возраста //Торакальная радиология, силлабус международной конференции Москва, 2010.-C.231-232.8.Cевостьянова Т.А., Батыров Ф.А., Балашова Н.А., Флигиль Д.М., Алаторцев А.В., КиселевичО.К., Аксенова В.А. Диагностика поствакцинальных осложнений BCG у детей на современномэтапе // Мат. науч.- практич.
конф. с междунар. участием «Совершенствование медицинскойпомощи больным туберкулезом».- Санкт-Петербург, 2010.-C.167-168.9.Cевостьянова Т.А., Киселевич О.К., Богданова Е.В., Юсубова А.Н. Значение вакцинации БЦЖв развитии генерализованных форм туберкулеза у детей раннего возраста // В сб. тезисовВсероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010. Совершенствование43иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней»Москва, 2010.- С.58.10. Аксёнова В.А.,Леви Д.Т.,Клевно Н.И.,Севостьянова Т.А.Современныеаспектыэпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Российской Федерации и значениевакцинопрофилактики // Биопрепараты.
- 2010. - №3 (39).-С.12-13.11. Аксёнова В.А., Барышникова Л.А., Севостьянова Т.А. Профилактика и раннее выявлениетуберкулеза у детей и подростков. // Монография - М.- 2010 г.-199 с. (Тираж 1000 экз.).12. Аксёнова В.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И., Лапшина В.Н. Туберкулез у детей иподростков в России (проблемы и пути решения в 21 веке) // Вопросы современнойпедиатрии. – 2011 – том 10 - №3 – С. 7-11.13.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
