Автореферат (1139648), страница 5
Текст из файла (страница 5)
На примереМосковского региона установлено, что применение реактогенных серий вакциныБЦЖ-М приводит к повышению частоты БЦЖ-лимфаденитов на фоне снижениядоли местных осложнений. При этом нельзя считать, что применение БЦЖ-М26приводит к увеличению частоты генерализованной БЦЖ-инфекции и БЦЖоститов – случаи их возникновения оставались единичными. Это косвенноуказывает на то, что в генезе данных осложнений первоочередную роль играет неактивность БЦЖ-инфекции, а состояние макроорганизма.Иммунизация детей в амбулаторных условиях в 1,8 раза повышала рискразвития местных осложнений, однако в 2,7 раза снижала риск развития БЦЖлимфаденитов и в 6,8 раз – БЦЖ-оститов, не влияя на риск развитиягенерализованной БЦЖ-инфекции.При изучении связи различных клинических форм осложнений с поломребенка установлено, что у мальчиков чаще в 1,3 раза регистрировались БЦЖлимфадениты и в 2,3 раза случаи генерализованной БЦЖ-инфекции. Этосоотносится с тем, что отдельныеиммунодефицитные состояния чащеразвиваются у мальчиков.Влияние сезонных факторов выражалось в повышении частоты регистрацииосложнений в марте и апреле – соответственно на 22,5 и 17,6% чаще, чем всреднем в году.Нарушение процедуры иммунизации приводило к повышению рискавозникновения местных осложнений и не влияло на развитие других клиническихформ осложнений.Контакт с больным туберкулёзом и наличие хронической сопутствующейпатологии, равно как и наличие большинства отягощающих факторов, не влиялина клиническую структуру осложнений.
Установлено, что у детей, получавшихиммунизацию от других заболеваний, повышалась частота БЦЖ-лимфаденитов(на 26,6%; p<0,001) и БЦЖ-оститов (на 27,7%; p=0,049). По-видимому, такаяиммунизация могла являться разрешающим фактором в развитии данныхклинических форм осложнений.Несмотря на ранний возраст детей с осложнениями, у ряда из них ужеимелись различные заболевания и хронические патологические состояния.
Этипатологические состояния не только могли сами способствовать развитию27осложнений, но также являлись маркёром более глубоких нарушений иммунногостатуса, которые могли повлиять на развитие осложнений.Структурафиксированныепатологии:Регистразначенияпатологияосложненийдлянеобозначениявыявлена,предусматривалахроническойаллергическиеследующиесопутствующейзаболевания,болезнижелудочно-кишечного тракта (ЖКТ), заболевания органов дыхания и ЛОРорганов, заболевания кожи, прочие заболевания, не классифицирование впредыдущих рубриках.Мы сопоставили клинические формы осложнений у детей с различнымихроническими заболеваниями и патологическими состояниями (табл.2).Таблица 2Клиническая структура осложнений у детей с сопутствующимизаболеваниями по данным РегистраСопутствующаяпатологияНе выявленаАллергическиезаболеванияместныеосложненияаабс.%416 31,49532,2Болезни ЖКТБолезни ЛОР-органови органов дыхания1932,21327,1Болезни кожи50,012433,8ПрочиеКлинические формы осложненийгенерализованнаяБЦЖ-лимБЦЖБЦЖ-инфекцияфаденитыоститыааабс.%абс.%абс.%749 56,5 153 11,570,5420,71376,461 20,75335,9711,900,052240,012,1100,85440,0110,000,051973,743 11,730,8всего1325295594810367Примечание.
Жирным шрифтом выделены статистически значимые (p<0,05) различия частоты посравнению с отсутствием хронических заболеваний и патологических состояний.Установлено, что при наличии аллергических заболеваний в структуреосложнений несколько реже встречались БЦЖ-лимфадениты (p=0,002), однако на71,9% чаще имели место БЦЖ-оститы (p<0,001). Увеличение в структуреосложнений доли БЦЖ-оститов на 80,4% отмечалось и у детей с болезнями ЛОРорганов и органов дыхания (p=0,03).28Это может быть связано с наличием вмешивающегося фактора в видевозраста ребёнка, поскольку и БЦЖ-оститы возникают через длительное времяпослеиммунизацииБЦЖ/БЦЖ-М,идляприобретенияаллергическогозаболевания нужно определенное время, а дети с аллергическими заболеваниямибыли статистически значимо старше (средний возраст детей с осложнениями безхронических заболеваний и патологических состояний составил 0,7 года, а сналичием таковых – 1,1 года (p<0,001); для детей с заболеваниями ЛОР-органовсредний возраст составил 1,3 года (p<0,001).Как было установлено в ходе анализа клинической картины, отягощающиефакторы способствуют возникновению осложнений.
Сведения, полученные изРегистраосложнений,позволилиуточнить,какиеименноразличныеотягощающие факторы влияли на структуру осложнений.Втабл.3представленаструктураклиническихформосложнений,возникающих при воздействии тех или иных перенесенных заболеваний исостояний.Статистическизначимыеразличияструктурыклиническихформосложнений выявлены между группой детей с отсутствием отягощающихфакторов и группой детей, которым параллельно делались другие прививки.
Удетей, получавших иммунизацию от других заболеваний, повышалась частотаБЦЖ-лимфаденитов (на 26,6%; p<0,001) и БЦЖ-оститов (на 27,7%; p=0,049), чтопривело к снижению в 2,3 раза доли местных осложнений (p=0,01).29Таблица 3Структура клинических форм осложнений у детей с различнымиперенесенными отягощающими факторами по данным РегистраКлинические формы осложненийместныеБЦЖ-лимБЦЖгенерализованнаяОтягощающие факторывсегоосложнения фадениты оститыБЦЖ-инфекцияабс. %абс. %абс. %абс.%335511Отсутствуют271,2734,742 3,560,6104813151Недоношенность27,560,042,500,0322151Родовая травма99,074,856,100,031315Черепно-мозговая травма94,657,727,700,026325511Перенесенные заболевания109,1844,963 5,370,710641Судорожный синдром00,020,0 0,0 0,000,021361Другие прививки00,05273,569,297,3Примечание. Жирным шрифтом выделены статистически значимые (p<0,05) различия посравнению с контрольной группой – детьми с отсутствием отягощающих факторов.Таким образом, можно предположить, что у детей с осложненным течениемвакцинации БЦЖ/БЦЖ-М педиатры и неонатологи не учитывали наличиесопутствующей патологии в период проведения вакцинации.
Мы доказали, чтосопутствующая патология в период формирования иммунитета у ребенка послевакцинации БЦЖ/БЦЖ-М является фактором риска развития осложнений.Проведенные нами исследования подтверждают важную роль иммунитетаприформированиипоствакцинальногоБЦЖ-ответаипоказывают,чтонесвоевременно выявленные иммунодефициты могут быть одной из причинразвития осложнения на противотуберкулезную вакцинацию.Изучение уровня субпопуляций лимфоцитов показало, что из24 обследованных нами детей с осложнениями после иммунизации у 8 (33,3%)содержание Т-лимфоцитов CD3+ сохранялось в пределах возрастной нормы детей,у 7 (29,2%) оно было снижено, у 9 (37,5%) – повышено. Уровень Т-хелперов СD4+был понижен у 4 (16,7%) детей, повышен у 15 (62,5%) пациентов, в пределах30нормы – у 5 (20,8%).
Содержание CD8+ Т-супрессоров/цитотоксических киллеровбылосниженоу21(87,5%)ребенка,чтоотражалосьнапоказателеиммунорегуляторного индекса СD4+/CD8+.Содержание натуральных киллеров СD16+ в пределах нормы отмечено у11(45,8%) детей, у такого же числа детей уровень СD16+ был снижен, а у 2 (8,4%)повышен.
В 10 случаях снижение уровня натуральных киллеров СD16+сочеталось со снижением уровня CD8 + (Т-цитотоксических киллеров).Содержание В-клеток CD19+ у 10 (41,7%) детей было в границах нормы, у10 (41,7%) детей – понижено и у 4 (16,6%) – повышено. Фагоцитарный индекслейкоцитов был снижен только у одного ребенка (37%), а у остальных детей этотпоказатель колебался в пределах нормы – от 60 до 90%.Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgMу 24 обследованных детей показало, что у 13(54,2%) детей уровень IgG былснижен, у 2 (8,3%) повышен, у 9 (37,5%) нормальный.
У 14 (58,4%) детей уровеньIgA был снижен, у 8 (33,3%) детей IgA полностью отсутствовал, у 10 (41,6%)уровень IgA был нормальным. При этом у 4 (16,6%) из 8 детей с отсутствием IgAуровень IgG и IgM определялся в границах возрастной нормы, что дает основаниеотнести этих детей к группе лиц с врожденным селективным дефицитом IgA.Нами доказано, что одним из звеньев патологии вакцинного процессаявляется нарушение иммунной системы, проявляющееся у 58,4% детейселективным дефицитом IgA, у 16,6% – гипер-IgM синдромом, у 45,8% –снижением уровня лимфоцитов СD16+ и у 41,7% – снижением уровнялимфоцитовСD19+.Рискосложненийобусловленнетолькостойким,генетическим расстройством, но и преходящими нарушениями иммунного ответаза счет внешних факторов (рис.7).31Уровень популяцийCD16 и CD19лимфоцитовУровень субпопуляцийТ-лимфоцитов(CD3, CD4, CD8)УровеньиммуноглобулиновIgA, IgM, IgGРис.7.
Уровень субпопуляций лимфоцитов и иммуноглобулинов у детей сосложнениями вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М.Полученныенамиприизучениииммунногостатусарезультатысвидетельствуют, что у 91,6% детей с осложнениями на вакцинацию БЦЖ в видеБЦЖ-лимфаденитов и БЦЖ-оститов отмечен дефицит гуморального иликлеточного иммунитета.Большое значение имеет этиологическая диагностика, в первую очередьдифференциальная диагностика поражений вызваннных М. bovis BCG иM. tuberculosis.
Дифференциальнуюдиагностику между туберкулезомиосложнениями вакцинного процесса проводили методом ПЦР с использованиемметодики, позволяющей дифференцировать M. tuberculosis, M. bovis и M. bovisBCG (набор реагентов "АмплиСенс MTC-diff-FL").В результате наших исследований удалось обнаружить ДНК микобактерийтуберкулеза (МБТ) у 11 (12,8%) из 29 пациентов с локальной формой туберкулеза(при проведении дифференцирования была определена M. tuberculosis).Осложнение вакцинации удалось подтвердить у 21 из 22 детей (95,5%;95%ДИ: 83,1–100,0), (ОШ=0,02; 95%ДИ: 0–0,25). В 86,4% случаев исследовалсятканевый материал, содержимое свищевых ходов, гной и синовиальная жидкость.32Таким образом, применение метода ПЦР в реальном времени являетсянаиболее эффективным для обнаружения МБТ и дифференцирования их до вида,с целью подтверждения осложнений вакцинации БЦЖ или локальноготуберкулеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
