Автореферат (1139573), страница 8
Текст из файла (страница 8)
7).Таблица 7. Показатели индексов качества жизни у пациентов с различными клиническимиформами акне до лечения (баллы)Клиническая форма акнеCADIВульгарные папуло-пустулезные акне средней11,0±2,8степени (N=71)Вульгарные папуло-пустулезные тяжелой13,1±0,9степени (N=108)Поздние акне средней степени (N=177)6,3±1,3Поздние акне тяжелой степени (N=72)11,3±2,5Конглобатные акне (N=69)14,2±0,7Инверсные акне (N= 37)12,7±1,2Минимальное значение индекса CADI до лечения имелиAPSEA115,2±19,4ДИКЖ20,8±3,8137,1±4,125,1±3,276,8±16,416,5±2,4117,2±19,621,5±4,1138,3±4,027,4±1,9125,8±11,423,1±3,4пациенты с поздними акнесредней степени тяжести (6,3±1,3 балла), отличающееся от всех остальных форм заболевания(11,0±2,8 –14,2±0,7) (р<0,05), максимальное – пациенты с конглобатными (14,2±0,7) и30вульгарными папуло-пустулезными акне тяжелой степени (13,1±0,9).
При инверсных акнеCADI составил 12,7±1,2. Аналогичная закономерность выявлена для APSEA и ДИКЖ. Различийпо полу также не установлено. Это свидетельствует об одинаковой чувствительности CADI,APSEA, ДИКЖ при акне.Лечение больных акне с использованием системной монотерапии ИТ (акнекутан).Выбор доз зависел от клинической формы и степени тяжести акне, массы тела. Пациентытяжелыми формами акне получали терапию стандартными (04-08 мг/кг/день, суммарная доза –100–120 мг/кг); с формами средней тяжести – низкими дозами (0,2-0,4 мг/кг/день, подсчетсуммарной дозы не производился).
Снижение суточной дозы осуществлялось в зависимости отдинамики клинических проявлений, в том числе данных дерматоскопии, переносимостипрепарата и побочных эффектов. При использовании низких доз клиническая ремиссия былаосновным критерием. ИТ принимали в вечернее время. Последние 1-2 мес. ИТ назначали черездень. Женщинам рекомендовали проводить тест на беременность. Наружная терапия включалаувлажняющие средства для губ, лица, кистей.Сравнительный анализ эффективности (до и после лечения) дан после завершения курсатерапии.Учитывалиськлиническаяформазаболевания,длительностькурса,дерматоскопическая картина, динамика ДИА, качество жизни (CADI, APSEA, ДИКЖ), наличиерецидивов в течение 5 лет,Максимальная продолжительность курса была при конглобатных (8,1±1,0 мес.; 6-11мес.), поздних акне тяжелой степени (7,9±1,2 мес.
6-12 мес.) и инверсных акне (7,5±1,0 мес., 610 мес.); минимальная – при вульгарных папуло-пустулезных (6,5±0,9 мес.; 5-9 мес.) и поздних(6,5±0,7 мес., 6-9 мес.) акне средней степени (р<0,05). При вульгарных папуло-пустулезныхакне тяжелой степени (7,0±1,0 мес., 6-9 мес.) от указанных групп не отличалась (р>0,05).Эффективность лечения была высокой при всех клинических формах акне (87,2%-94,6%),кроме инверсных (51,4%).Динамику разрешения акне-элементов оценивали по дерматоскопии. При лечениинизкими дозами ИТ по сравнению со стандартными, сроки полного разрешение комедонов неотличались (в течение 4 мес.) (р>0,05).
Уменьшение/отсутствие числа папул (через 2-3 мес.против 3-4 мес.) и пустул (5-7 мес. против 6-7 мес.) наступало раньше при использованиинизких доз (р<0,05). Полное достижение терапевтического эффекта при наличии узловотмечалось спустя 7-8 мес. Абсцессы при инверсных акне нередко разрешались за 8-9 мес. иболее.ДИА после завершения курса терапии вульгарных папуло-пустулезных акне среднейстепени низкими дозами ИТ был достоверно ниже (2,1±0,2), чем при лечении этой же формы,но тяжелой степени стандартными дозами (2,7±0,2) (р<0,05).
Отличий в значении ДИА при31аналогичной тактике лечения поздних акне средней (1,6±0,6) и тяжелой (1,8±0,7) степени невыявлено. ДИА был максимальным при конглобатных (3,2±0,2) и инверсных акне (2,9±0,3).Значимым критерием оценки эффективности терапии является качество жизни больных.Показатели CADI, APSEA, ДИКЖ уменьшились при всех формах акне, более значимо припоздних акне средней степени тяжести. Величина этих индексов коррелировала с видом рубцов.Максимальные показатели всех индексов были при разрешении акне-элементов без рубцов,минимальными – при разрешении келоидными и гипертрофическими рубцами при отсутствииотличий полу.Рецидивы заболевания регистрировались у части больных в течение 4-6 мес. – 3-5 летпосле окончания курса терапии.
Они преобладали при вульгарных папуло-пустулезных акнесредней степени (81,7%). Почти в половине случаев (48,6%) рецидивы акне зарегистрированы убольных с инверсными акне, реже – с поздними акне средней степени (18,6%), в единичныхслучаях – с поздними акне тяжелой степени (8,3%), конглобатными (10,1%) и вульгарнымипапуло-пустулезными акне тяжелой степени (13,0%). Особый интерес представлял анализчастоты рецидивов у больных с наследственной предрасположенностью к заболеванию (рис.10).Рисунок 10. Частота регистрации рецидивов при анамнестически установленнойнаследственной предрасположенности (%).Существенно, что частота рецидивов при наличии наследственной предрасположенностирезко преобладала у больных с вульгарными папуло-пустулезными акне средней тяжести(85,1%).
Реже была при поздних акне средней тяжести (23,3%), в единичных случаях приостальных формах. При инверсных акне правильнее говорить не о рецидивах, а недостаточнойэффективности монотерапии ИТ, клиническое выздоровление у которых наступило в 51,4%случаев, а 48,6% наблюдалось клиническое улучшение. При наличии наследственнойпредрасположенности в 4,6 раза (87,5% против 19%) чаще регистрировалось отсутствиеполного выздоровления.32Это послужило поводом для сравнения числа рецидивов у пациентов со среднейстепеньютяжестиакне(N=46),которымпроведеногенетическоеисследованиеианамнестически установлена наследственная предрасположенность (N=24) (табл.
8).Таблица 8 – Распределение больных акне средней тяжести, обследованных с учетом некоторыхгенетических маркеровСреди больных акне средней степени, обследованных на наличие мутантного аллелягена LCN2, число пациентов с отсутствием и наличием рецидивов заболевания былоодинаковым (47,8% и 52,3%). В первом случае наличие мутантного аллеля гена LCN2обнаружено в 2,9 раза реже (18,2% против 52,4%) (χ2 Пирсона, p<0,05), а наследственнаяотягощенность по акне анамнестически зарегистрирована в 2,1 раза реже (32,3% против 67,7%)(χ2 Пирсона p<0,05). Можно полагать, что анамнестические данные могут являться косвеннымкритерием наличия генетических мутаций у данной группы больных, что может отразиться наэффективности терапии.Чтобы подтвердить роль наследственного фактора, проведен анализ частоты рецидивовпосле терапии ИТ по всей выборке больных.
Дан сравнительный анализ эффективноститерапии при наличии наследственной предрасположенности с использованием низких доз убольных со средней степенью тяжести и стандартных доз – при тяжелой степени. Такихбольных с вульгарными папуло-пустулезными акне было 54 и 14, соответственно, в позднимиакне – 33 и 6. Использован критерий χ2 Пирсона.При вульгарныхпапуло-пустулезныхакне средней степени с наследственнойпредрасположенностью рецидивы возникали в 1,5 раза чаще, чем при ее отсутствии (85,1%против 58,3%) (χ2 p<0,05), а при тяжелой степени – их частота не зависела от наследственногофактора (12,8% и 14,3%, соответственно) (χ2, p>0,05).
При наличии наследственнойотягощенности у больных со средней тяжестью акне длительность курса преобладала более чемна один месяц, чем при ее отсутствии (7,1±0,8 против 6,0±0,9, соответственно) (χ2, р<0,05),тогда как при тяжелой степени этих отличий не выявлено (7,2±0,9 и 6,9±0,8) (χ2, р>0,05). Припоздних акне средней степени с наследственной предрасположенностью рецидивы возникали в2,4 раза чаще, чем при ее отсутствии (23,3% против 9,8%) (χ2, p<0,05). При наличии33наследственной предрасположенности у больных со средней тяжестью акне длительность курсатерапии также преобладала более чем на месяц в сравнении с отсутствием таковой (7,2±0,7против 6,1±0,8, соответственно) (χ2 р<0,05).
При тяжелой степени отличия отсутствовали(7,5±1,1 и 7,1±0,9) (χ2 р>0,05).В дальнейшем больных с вульгарными папуло-пустулезными (N=35) и поздними акнестойкого течения (N=30) средней степени с наследственной предрасположенностью, лечилистандартными дозами ИТ (0,4-0,6 мг/кг/сут.). Курсовая доза – 100-108 мг/кг. Длительностьлечения при вульгарных папуло-пустулезных акне составила 6,8±0,7 мес., при поздних акне –6,2±0,8 мес. Клиническое выздоровление по окончанию курса терапии наступило в 100%случаев.
Рецидивы заболевания в течение 3 лет после окончания курса терапии при вульгарныхпапуло-пустулезных акне зарегистрированы у 4 больных (11,4%), при поздних акне – у 2(6,7%). По сравнению с больными, получавшими низкие дозы ИТ, это реже в первом случае в7,5 раза (11,4% против 85,1%), а во втором – в 2,9 раза (6,7% против 23,3%).В соответствии с этим предложены схемы лечения больных акне средней тяжести сучетом наличия наследственной предрасположенности.Таблица 9 – Рекомендуемые схемы лечения стандартными и низкими дозами ИТ акне среднейтяжести у больных с наследственной предрасположенностьюКлиническая форма акнеСуточная доза Кумулятивная доза Длительностьмг/кг/день(мин.-макс.), мг/кг лечения (мес.)Вульгарные папуло-пустулезные0,4-0,6100-1086-8акне средней степени тяжестиПоздние акне средней степени0,4-0,6100-1085-7тяжести стойкиеОценка эффективности лечения ИТ больных акне со средней степенью показала, чтоэкспрессия TLR2 на МЛПК при лечении низкими дозами снизилась в 1,5 раза (11,6±3,4 против7,8±2,0) (р<0,05), а стандартными – в 2 раза (11,6±3,4 против 5,7±1,7) (р<0,05).
По сравнению сконтролем (4,9±0,8) при низких дозах эти различия были в 1,6 раза больше (р<0,05), а пристандартных практически соответствовали таковым у здоровых лиц (р>0,05). Экспрессия TLR4после лечения низкими дозами ИТ снизилась в 2,2 раза (19,2±3,4 против 8,9±2,7) (р<0,05), прииспользовании стандартных доз – в 4,5 раза (19,2±3,4 против 4,3±2,1) (р<0,05). Нормализацияэкспрессии TLR4 по сравнению с контролем (3,2±0,7) была более значима при лечениистандартными (4,3±2,1) по сравнению с низкими дозами (8,9±2,7) (р<0,05).
В первом случаеотличия были всего в 1,3 раза, во втором – в 2,8 раза. Экспрессия TLR9 при акне среднейстепени после лечения низкими дозами ИТ снизилась в 1,5 раза (12,5±3,1 против 8,3±2,4)(р<0,05), стандартными дозами – в 1,8 раза (12,5±3,1 против 6,8±1,2) (р<0,05). Сравнение сконтролем показало, что экспрессия TLR9 при лечении низкими дозами стала практически34однозначной (8,3±2,4 и 8,8±1,3), а при использовании стандартных доз уменьшилась в 1,3 раза(8,8±1,3 против 6,8±1,2) (р<0,05).Оценка динамики экспрессии TLR2,4,9 после лечения всех тяжелых форм акне показалаодинаковую закономерность. При вульгарных папуло-пустулезных и поздних акне тяжелойстепени отмечено снижение экспрессии TLR2 в 1,6 раза (8,5±1,6 против 5,2±1,1) (р<0,05) иотсутствие различий по сравнению с контролем (4,9±0,8 против 5,2±1,1) (р>0,05). ЭкспрессияTLR4 снизилась в 3,4 раза (12,2±4,3 против 3,6±1,0) (р<0,05) и от контроля не отличалась(3,2±0,7 против 3,6±1,0) (р>0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
