Диссертация (1139571), страница 24
Текст из файла (страница 24)
aeruginosa в Чехии[291]. Для ST357 характерно носительство VIM- и IMP-подобных карбапенемаз,однако у наших ST2592-карба-Р изолятов мы их не обнаружили.Заметное представительство (6%) в общей популяции карба-РP. aeruginosaимел эндемичный для стационара С2 ST446. Этот генотип был описан ранее водной из клиник г. Москвы в период 2006-2010 г. [1]. По данным ресурсаpubmlst.org, ST446 встречался также в Австралии, Бразилии, Испании и Франции[310]. ST446-изоляты были МБЛ-негативны.Клон P. aeruginosa ST235 имеет глобальное распространение и являетсядоминирующим генотипом карба-Рформ этих бактерий во многих странах мира,включая Россию [383, 354, 162].
Карбапенемрезистентность ST235 в первуюочередь ассоциируется с носительством генов различных типов МБЛ взависимости от региона, но преобладают VIM-подобные карбапенемазы.Российскиеданныеопопуляционнойструктурекарба-РМБЛ-продуцирующих P. aeruginosa были представлены М.В. Эйдельштейном иколлегами [162]. В этом крупнейшем многоцентровом исследовании авторыпроанализировали более 3400 клинических изолятов P.
aeruginosa, выделенных вРоссии в 2002-2010 гг. Доля МБЛ-позитивных изолятов за время наблюдениявозросла с 4,5% в 2002 г. до 28,7% в 2008-2010 гг., причем среди них165доминировали P. aeruginosa генотипа ST235, которые составляли 685 из 710(96,5%) МБЛ-позитивных изолятов; 707 из них были носителями blaVIM-2.Остальные изоляты принадлежали к ST234 (n=23), ST244 и ST276 (по одномуизоляту). В нашем исследовании из числа изолятов 2012-2016 гг. носителям VIMподобной МБЛ были 57% краба-Р P. aeruginosa, других типов МБЛ обнаруженоне было.
По данным Эдельштейна и соавт. [162], >95% МБЛ-позитивныхизолятов представлял ST235 (генотипирование карба-Р P. aeruginosa, неявляющихся носителями МБЛ, авторы не проводили). В нашей выборке VIMнесущих P. aeruginosa лидировал ST654 (51%), доля ST111 и ST235 составила22% и 26% соответственно.Таким образом, в отличие от фактически моноклональной популяции карбаР МБЛ-продуцирующих госпитальных штаммов P. aeruginosa в 2002-2010 гг.[162], мы показали наличие как минимум трех близких по распространенностиклонов.
Эти различия можно отнести на счет незначительного представительствамосковских изолятов в цитируемой работе (всего 17 изолятов, что составило 2,4%выборки МБЛ-несущих изолятов; все относились к ST235). С другой стороны,вполне вероятно, что в последние годы в московском регионе произошладиверсификация популяционной структуры P. aeruginosa, проявившаяся вувеличении клонального разнообразия.Выявленная нами структура популяции (21 неродственный генотип спреобладанием пяти генотипов) в целом соответствует сформировавшимсяпредставлениямопопуляционнойструктурекарба-РP.aeruginosa.Еехарактеризуют как эпидемическую, что означает наличие небольшого числауспешных клонов, имеющих глобальное распространение, на фоне выраженногоразнообразия генотипов [301, 383].
Подобная структура популяции формируется врезультатеотборанеродственныхизклонов,большогочислаобладающихисходных,высокойсравнительночастотойредкихрекомбинацийиспособных приспосабливаться к меняющимся условиям существования. Такие«адаптивные» клоны со временем приобретают широкое распространение вокружающей среде, в связи с чем начинают доминировать в популяции166клиническизначимыхштаммов,отвечаянадавлениеантибиотиковформированием МЛУ.Отметим, что эпидемическая популяционная структура P. aeruginosa сМЛУ-фенотипом отличается от других бактерий, в частности, A. baumannii,популяция МЛУ-штаммов которых характеризуются выраженной клональностью.S.
pneumoniaeВ настоящей работе мы описали серотиповое разнообразие и профильустойчивости к АМП более 1000 носоглоточных изолятов пневмококков,полученных в 2010-2016 гг. от детей, получавших стационарную илиамбулаторную помощь в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательскийцентрздоровьяпроспективнодетей»дополняетМЗРФ, г.иобобщаетМосква.Представленныйрезультатынашихматериалисследованийпредыдущих лет [11, 261].
За указанный период наблюдения распределениесеротипов в целом существенно не изменилось. В числе лидеров осталисьпедиатрические серотипы 19F, 23F, 6В, 14, 6А и 3, которые в совокупностисоставили долю в 63,2%. ПКВ13 охватывала 74% серотипов у детей до 5 лет.Серотиповой пейзаж неинвазивных пневмококков, включая носоглоточныеизоляты, в других регионах России имел похожий состав [38, 26, 64].В нашем исследовании впервые в России полностью расшифрованасеротиповая структура пневмококков серогруппы 6.
Было показано, что наряду сраспространенными серотипами 6А и 6В в циркуляции присутствовалиневакцинные серотипы 6С (1,3%) и 6D (0,9%). Есть сообщения об увеличенииносительства 6С-пневмококков в пост-ПКВ периоде, поскольку вакцинацияПКВ13 за счет серотипа 6А обеспечивает ограниченный перекрестный иммунитетв отношении серотипа 6С [304, 158].Несмотря на то, что часть работы, относящаяся к 2016 г., была выполненапосле включения пневмококковой вакцинации в российский Национальныйкалендарь прививок в марте 2014 г. [62], оценивать влияние ПКВ на структуру167циркулирующих серотипов пневмококка преждевременно.
Так, есть данные отом, что значимое изменение серотипового состава под давлением ПКВ напопуляционном уровне можно ожидать не ранее, чем через 5 лет после начала ееприменения при условии высокого охвата вакцинацией (≥90% новорожденных)[299]. Вместе с тем, локальные исследования даже небольших когортвакцинированных могут быть полезны для демонстрации эффекта ПКВ.Показательна в этом смысле работа Протасовой И.Н. и соавт.
из Красноярска [63],которые наблюдали более 100 детей до и через два года после вакцинации 7валентной ПКВ. Авторы зафиксировали у вакцинированных детей ожидаемоеснижение доли вакцинных серотипов, а также феномен замещения серотипов ввиде роста серотипа 19А, не входящего в состав ПКВ7 [63, 309].Таким образом, сероэпидемиология пневмококков в России в пост-ПКВпериод требует дальнейшего планомерного мониторирования. Как показало нашеисследование, относительная стабильность серотипового пейзажа пневмококковсочеталась с нарастанием устойчивости к β-лактамам и макролидам.
Так,резистентность к OXA выросла с 21,3% в 2010/11 до 35,9% в 2016. Уподавляющего большинства OXA-резистентных изолятов наблюдалось такжеснижение чувствительности к PEN, в итоге доля PEN-нечувствительных изолятовсоставила 34,6%. Согласно критериям CLSI (МПК ≤2 мг/мл) AMX сохранялактивность в отношении 96,5% исследованных изолятов. Похожие результатыбыли получены при исследовании пневмококков, выделенных в СанктПетербурге в 2010-2013 гг. [26]. Авторы наблюдали снижение чувствительности кPEN у 32,4%, а к AMX у 4,8% изолятов.
Анализ 148 пневмококков, полученных вчетырех центрах на территории России в 2012-2013 гг., показал снижениечувствительности к AMX в 16,2% случаев, в том числе наличие резистентности(МПК >4 мг/л) у 8,1% пневмококков [118].Наши результаты и приведенные литературные данные свидетельствуют озаметном росте устойчивости пневмококков к β-лактамам в последние годы.
Так,по данным крупного многоцентрового исследования ПеГАС 1999-2009 гг. [35,36], доля пневмококков со сниженной чувствительностью к PEN не превышала16810-11%, а устойчивостью к AMX обладали единичные изоляты (<1%), чтосущественно меньше современных цифр. Устойчивость пневмококков к PEN вМоскве в 2003 г. составила 18,6% [23]. Более того, за последние годы значительновозросла МПК90 PEN и AMX, которая, по нашим данным, достигла 1 мг/л, тогдакак исследование ПеГАС сообщало о МПК90 PEN и AMX 0,06-0,125 мг/л и 0,060,25 мг/л соответственно [36].
Хотя большинство пневмококков по-прежнемуотносились к категории AMX-чувствительных, увеличение МПК этого АМП,возрастаниедолиPEN-нечувствительныхиOXA-резистентныхизолятовсвидетельствует о качественных изменениях механизмов устойчивости к βлактамам в бактериальной популяции, в первую очередь о снижении аффинностипенициллинсвязывающих белков [203]. При сохранении такой динамикипоявление клинически значимой резистентности пневмококков к этой группеАМП выглядит вполне вероятным.На фоне сохранения чувствительности к AMX активность макролидов илинкозамидов в отношении пневмококков драматично снизилась в период 20102016 гг. по сравнению с 1999-2009 гг. [36].
Если в исследовании ПеГАС долянечувствительных к ERY изолятов колебалась от 4,6% до 8,2%, то в нашейвыборке она составила 29,9%, значимо увеличившись с 24,5% в 2010/11 гг. до36,9% в 2016 г. Более того, свыше 75% ERY-резистентных изолятовдемонстрировали максимальную МПК ≥256 мг/л, что радикально отличалось отданных ПеГАС, где МПК90 ERY не превышала 0,06 мг/л [36]. По даннымпоследних лет, высокий уровень устойчивости пневмококков к ERY былобнаружен также в Санкт-Петербурге – 33,2% [26], а тестирование активностиазитромицинавотношенииизолятов2012-2013гг.показалоналичиерезистентности у 43,9% пневмококков [118].
Доля CLI-резистентных изолятов сучетоминдуцибельнойрезистентностивисследованнойнамивыборкепневмококков составила 28,8% против 2,9-4,5% в 1999-2009 г. [36] с увеличениемМПК90 до ≥256 мг/л.Доминирующим механизмом резистентности к макролидам и линкозамидамбыло носительство гена ermB. Он присутствовал у 80% ERY-резистентных169изолятов, обеспечивая им MLSB-фенотип (конститутивный или индуцибельный),т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
