Диссертация (1139571), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Анализ пенициллинсвязывающих доменов ПСБ, проведенный нами,показал, что аминокислотные последовательности ПСБ у изолятов родственныхсиквенс-типов и клональных линий были очень близки, объясняя сходствопрофилей чувствительности к β-лактамам. Выраженность нарушений ПСБварьировала у разных клонов, однако большинство мутаций, обнаруженных нами,соответствовалоранееописаннымповреждениямихаминокислотныхпоследовательностей.
Например, сообщалось, что замена A618G, расположеннаявблизи к KTG-мотиву ПСБ2b, связана с повышенными значениями МПКамоксициллина [333]. В настоящем исследовании мутация A618G обеспечивалафенотип в виде МПК амоксициллина>МПК пенициллина у большинства 19Апневмококков, обладавших этой мутацией. Кроме того, эта замена былаобнаружена у двух изолятов с экстремально высокими значениями МПК βлактамов.Начиная с 2010 года, расширенная 13-валентная ПКВ, включающая в свойсостав серотип 19А, приходит на замену ПКВ7.
ПКВ13 продемонстрировалавысокую эффективность в снижении частоты ИПИ, связанных с 19Апневмококками [274, 360]. Эффективно вытесняя вакцинные серотипы изциркуляции, вакцины ПКВ оказывают гораздо более широкое воздействие намикробное сообщество, чем предполагалось ранее [119].
В недавней работеGalanisисоавторыпоказали,чтовакцинацияПКВспособствовала175распространению новых или минорных пневмококковых клонов и увеличивалаклональноеразнообразиенетолькоувакцинированных,ноиуневакцинированных лиц [180]. Эти данные свидетельствуют о возможностиэкспансииотдельныхсеротиповвПКВ-невакцинированнойпопуляции.Очевидно, что изменение эпидемиологии пневмококковых серотипов, в том числесеротипа 19A, это многофакторное явление, отражающее влияние вакцинация,практику использования антибиотиков, а также естественные колебания.S. pyogenesНаши результаты изучения уровня резистентности S. pyogenes к макролидами линкозамидам и их генетических детерминант устойчивости, полученные впериод 2011 - 2016 гг, указывают на возросшую резистентность патогена к этимпрепаратам, особенно отчетливо проявившуюся в 2015-2016 гг.
В то же время,рост резистентности S. pyogenes к макролидам в период 2013-2014 гг несопровождался подъемом нечувствительности к клиндамицину, и лишь в 20152016 годах мы наблюдаем значимое увеличение устойчивости к клиндамицину,которое сопровождалось преобладанием ermB-механизма резистентности впопуляции.При рассмотрении уровня резистентности S. pyogenes к макролидам вРоссии следует отметить, что до 2009 года он был невелик: по даннымисследования ПеГаС (1999-2003 гг) выделение нечувствительных штаммовварьировало от 2 до 12% в 1999 г и от 0,15% до 8% в 2001-2003 гг. При этомнизкая частота (2%) устойчивости к 16-членным представителям и более высокийее уровень (до 7% - 8%) к 14- и 15-членным макролидам косвенносвидетельствовали об эффлюксной природе устойчивости.
В следующие периоды(2004-2006 гг) и (2007-2009 гг) нечувствительные штаммы S. pyogenes составляли8,7% и 8% [34, 5]. В другой российской работе [66], проведенной в аналогичныйпериод (2004 - 2007 гг), получен уровень устойчивости S. pyogenes кэритромицину в пределах 12% и выявлена вариабельность этого показателя в176зависимостиотрегиона:наибольшийуровень(28,2%)устойчивостимикроорганизма к макролидам был отмечен в Иркутске. В то же время результатыисследования 91 изолята S.
pyogenes, выделенного в период 2008 – 2011 гг вМоскве от пациентов со стрептококковой инфекцией мягких тканей, указываютназаметнуюрезистентностьпатогенакмакролиднымантибиотикам,составившую 17,6%, 15,4% и 15,4% к азитромицину, кларитромицину иэритромицину соответственно, 5,5% - к клиндамицину и 16-членным макролидам[22].Вариабельность показателей уровня резистентности к макролидам отмеченакак в Европе, Америке, так и в азиатских странах, где регистрируется наибольшаячастота резистентности. Резистентность к макролидам является управляемымпроцессом, поскольку во многом связана с частотой назначения макролидныхпрепаратов, в первую очередь азитромицина.
Выявленная зависимость междуобъемом потребления макролидов в популяции и ростом распространениярезистентности стрептококков к макролидам была отмечена еще в 70 - 80-е годы вФинляндии и Японии. В этих странах в результате ограничения потребленияпрепаратов макролидного ряда уровень резистентности к ним резко снизился[171, 145].
В последующие годы в ряде европейских стран (Франция, Германия)также в результате ограничения использования макролидов (и в первую очередьазитромицина) отмечена положительная динамика, выразившаяся в сниженииуровня резистентности к этим препаратам с 24% (2002-2003 гг) до 3% (20092011гг) во Франции и с 13,6% (1999-2000 гг) до 2,6% (2006-2009 гг) в Германии78, 178].Особенно ярко в нашем исследовании проявилось изменение детерминантмолекулярно-генетического механизма, определяющих устойчивость S.
pyogenesк макролидам и линкозамидам. Если в исследованиях, относящихся к периоду2004-2007 гг, ведущим механизмом устойчивости был эффлюкс, опосредованныйmef-геном, а частота MLSB –фенотипа в Москве составила лишь 13% [76], торезультаты нашей работы свидетельствуют не только о резком возрастанииустойчивости S. pyogenes к макролидам и линкозамидам в период 2014 - 2016 гг,177но и об изменении спектра детерминант резистентности. В генетическом профиле,определяющим устойчивость S. pyogenes к макролидам и линкозамидам, сталпреобладать (69,5%) ermB ген, кодирующий рибосомальное метилирование,экспрессиякоторогорезкоповышаетрезистентностьмикроорганизма,распространяясь как на 16-членные макролиды, так и на линкозамиды. Сходноераспределение генов резистентности к макролидам наблюдалось и у изолятов S.pyogenes, выделенных от детей с фарингитом во Франции, где на долю ermА- иermB-генов также пришлось 69% [78].
Отмечено, что распространенность ermВ иmef-геновпиогенногострептококкаимеетвыраженныерегиональныеособенности.Среди причин преимущественного преобладания определенного фенотипарезистентности S. pyogenes к макролидам авторы прослеживают связь междуселекциейрезистентностиантибиотиков[329].иструктуройАзитромицинболеепотребляемыхчастоприводилмакролидныхкселекциирезистентности, чем кларитромицин. Однако, кларитромицин вызывал селекциюболее «грозных» штаммов с MLSB – фенотипом [256]. В то же время, отчетливопрослеживаетсясвязьмеждупредпочтительнымприменениемпрепаратамакролидного ряда в том или ином регионе и распространением различныхмеханизмов резистентности.
Отмечено, что в странах Европы, где чащеприменяют кларитромицин, резистентность к макролидам по ermB генуохватывает84%изолятов[194],вСШАприпредпочтениилеченияазитромицином преимущественно и широко распространен М-фенотип [349, 199].Таким образом, растущая устойчивость S. pyogenes к макролидам можетявиться серьезной проблемой при назначении этиотропного лечения инфекций,вызванных данным микроорганизмом, у детей с непереносимостью беталактамов.
Как показали результаты нашей работы, существующий в настоящеевремя уровень устойчивости S. pyogenes к макролидным препаратам ещепозволяет использовать их в качестве эмпирической терапии стрептококковойинфекции. Но учитывая стремительный рост устойчивости этого микроорганизма,произошедший за сравнительно короткий период наблюдения, требуется178постоянный мониторинг и контроль этого процесса. Также получены результаты,свидетельствующие о возросшей устойчивости S.
pyogenes как к 14- и 15-членныммакролидным антибиотикам, так и к 16-членным и линкозамидам посколькуermB-ген стал ведущим механизмом устойчивости S. pyogenes. И если раньшеназначение16-членныхизолированныхмакролидовтоmef-генов,побылоданнымобоснованонашегораспространениемисследованиятакиепреимущества у препаратов данной группы перед 14- и 15-членнымисократились,посколькуведущиммеханизмомустойчивостипостепенностановится метилирование рибосом. Но даже несмотря на снижение доликлиндамицин чувствительных штаммов, при выборе АМП следует учитыватьпреимущество16-членныхмакролидовивыбирать,приневозможностииспользования амоксициллина или цефалоспоринов наиболее эффективныемакролиды, например, джозамицин, к которому в настоящее время чувствительны23,9%mef-зависимыхстрептококка.эритромицин-устойчивыхштаммовпиогенного179ВЫВОДЫ1.
Грамотрицательная госпитальная микробиота быстро колонизировалапоступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии пациентов иотличалась высокой антибиотикорезистентностью. В трахеальном аспиратепациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, преобладалиA. baumannii, K.
рneumoniae и P. аeruginosa.2. Большинство изученных госпитальных изолятов А. baumannii былиустойчивы к основным группам антимикробных препаратов, включаякарбапенемы. Среди карбапенемрезистентных изолятов доминировали дваклональных комплекса: СС92Oxf/СС2Pas и СС944Oxf/ST78Pas. Ведущиммеханизмомрезистентностиккарбапенемамсталапродукциякарбапенемазы OXA-72; ген blaOXA-72 был выявлен у 85% изолятов.3. Основным механизмом устойчивости к карбапенемам у госпитальныхизолятов K. pneumoniae была продукция карбапенемазы OXA-48, которая вбольшинстве случаев сочеталась с наличием β-лактамаз расширенногоспектра.4. Популяционная структура госпитальных изолятов карбапенемрезистентныхP. aeruginosa отличалась разнообразием неродственных сиквенс-типов (21уникальный сиквенс-тип), на фоне которого преобладали международныеклоны высокого эпидемического риска ST111, ST235, ST446, ST654,ST2592.ГенVIM-подобнойкарбапенемрезистентныхP.карбапенемазыaeruginosa;присутствовалносительствоуblaVIM57%былоограничено сиквенс-типами ST111, ST235, ST654.5.
В течение семилетнего периода наблюдения (2010-2016 гг.) структураносоглоточных серотипов S. pneumoniae в целом изменилась незначимо:шесть ведущих педиатрических серотипов 3, 6А, 6В, 14, 19F и 23Fсуммарно представляли 63,2% выборки; у детей до 5 лет серотипы,входящие в состав 13-валентной пневмококковой конъюгированнойвакцины, составляли долю 74%. На уровне отдельных серотипов было180отмечено возрастание доли серотипа 14 с 8% до 15% за счет экспансииклонаСС143,характеризовавшегосямножественнойлекарственнойустойчивостью.6. В период 2010-2016 гг. отмечено нарастание устойчивости S. pneumoniae коксациллину с 21,3% до 35,9% и эритромицину с 24,5% до 36,9%, при этомустойчивостью к амоксициллину обладали менее 5% изолятов.7.
ermB-опосредованныймеханизмбылдоминирующиммеханизмомрезистентности к макролидам у S. pneumoniae (80%) и S. pyogenes (72%),обеспечивая эритромицинрезистентным изолятам конститутивный илииндуцибельный MLSB-фенотип, т. е. перекрестную устойчивость кмакролидам, линкозамидам и стрептограмину В.8. S. pneumoniae серотипа 19А, выделенные в 2010-2013 гг., относилисьпреимущественно к клональным комплексам СС230 и СС320, заместивраспространенные ранее СС156 и СС663.181ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Для проведения адекватной антибактериальной терапии вотделениях реанимации и интенсивной терапии необходимо проводитьмониторинг распространения микроорганизмов и контроль устойчивости кантимикробным препаратам преобладающих микроорганизмов.2.Для выявления механизмов формирования устойчивости к β-лактамным антибиотикам целесообразно использовать молекулярныеметоды детекции детерминант резистентности.3.При проведении эпидемиологического анализа госпитальныхизолятов целесообразно проводить мультилокусное сиквенс-типирование.4.Для обеспечения адекватной эмпирической антибактериальнойтерапии пневмококковых инфекций и инфекций, вызванных S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
