Диссертация (1139544), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Полученные нами результаты исследования согласуются с даннымилитературы: увеличение объема почек в период беременности может быть поряду причин. Сочетание механических (растущая матка) и гормональныхфакторов (эстрогена и прогестерона) приводит к гипотонусу и сдавлениюмочевых путей, гидронефрозу, снижению систолической скорости кровотока впочечныхартериях,периферическогососудистогосопротивленияпринормальных показателях микроциркуляции у здоровых беременных [10].Кроме того, увеличение почек может быть связано с влиянием факторов роста,увеличениемобъёмациркулирующейособенностямимочевыделительнойжидкости,системывспериоданатомическимибеременности.Кровоснабжение почек в норме составляет 20% от сердечного выброса и егоосуществляют почечные артерии, которые отходят от брюшного отдела аорты.Уменьшение перфузии почек у беременных с артериальной гипертензиейобусловливает стимуляцию ренин-ангиотензиновой системы.
Повышениеактивностипоследнейприводит к нарушению ауторегуляциитонусаафферентной и эфферентной артериол почечного клубочка, увеличениюскорости клубочковой фильтрации и увеличению тока жидкости в почечныхканальцах. Скорость венозного кровотока значительно больше в правой почке,214что связано с анатомическими различиями: с большим диаметром правогопочечного сосуда и частым наличием добавочных почечных вен справа.Разница венозного кровотока составляет 10-15% у беременных женщин, чтосоотносится с различными диаметрами лоханок правой и левой почек.Патология почечного кровотока выявляется даже на ранних и доклиническихстадиях сердечно-сосудистых заболеваний у беременных.
У беременных схроническойигестационнойартериальнойгипертензиейвыявленыдостоверное уменьшение показателей регионарной почечной гемодинамики наразличных уровнях сосудистого русла почек, увеличение периферическогососудистогосопротивления,эндотелиальнаясистоло-диастолическогодисфункция,причёмстепеньтяжестиотношения,артериальнойгипертензии коррелирует с биометрическими параметрами почек. Увеличениеконцентрации ионов натрия и хлора, усиленная реабсорбция белковсыворотки приводят к повреждению проксимальных канальцев вследствиевысвобождения цитокинов, отёку паренхимы почек, тубулоинтерстициальнымвоспалениюифиброзуприболеедлительномстажеартериальнойгипертензии. Асимметричное ремоделирование почек при артериальнойгипертензии может быть связано не только с анатомическими особенностями,но и с превалированием одного из интерстициальных процессов, у пациентовс хронической артериальной гипертензией- при формировании нефропатии.Кроме того,внаучнойлитературе показаноусиление регионарныхсимпатических влияний на стороне доминирования артериального давления –латерализациивследствиевключенияреноваскулярногомеханизмаартериальной гипертензии.Ультразвуковые параметры почек можно рассматривать в качествебиометрических маркёров ремоделирования - структурных изменений почекпрогрессирующих в течение гестации: увеличение объема почек, уменьшениеиндекса формы и дилатацию чашечно-лоханочной системы; при хроническойартериальной гипертензии беременных: увеличение индекса асимметриипочек, уменьшение индекса формы (сферизация) почек, увеличение диаметра215чашечек и лоханки, уменьшение отношения диаметра чашечек и лоханки кобъёму почки; при гестационной артериальной гипертензии: асимметричноеувеличение объёма почек, уменьшение соотношения объёмов почек кантропометрическимпоказателям,увеличениедиаметралоханкииуменьшение отношения диаметра чашечек и лоханки к объёму почек; приожирении: увеличение объёма почек за счёт пропорционального увеличениявсех линейных размеров обеих почек, увеличение соотношения объёма почек(таблицы 3.2.3, 3.2.4.):Структурныеизмененияпочеквзаимосвязанысфункциональнымиизменениями и отражают процесс ремоделирования почек при ожирении,гестационной и хронической артериальной гипертензии.При сравнительном анализе антропометрических показателе и расчётныхпараметров композиционного состава тела беременных трёх групп (таблицы)выявлены статистически достоверные различия по большинству массивов.Пациентки с гестационной артериальной гипертензией во втором и третьемтриместрах беременности в большинстве случаев имеют избыточный вес.Отсутствие значимого увеличения веса в первый период беременности связан,наиболеевероятносналичиемвегето-дисгормональногокомплекса,проявляющегося тошнотой, рвотой и отсутствием аппетита у беременных.масса тела и её индекс прогрессивно увеличивается (на 1-3 кг/м2 , чтосоставляет 3,3-9,3% от исходной массы тела) во всех группах (р=0,0всравнении с контролем), наименее выражены различия между группами схронической артериальной гипертензией и ожирением (р=0,03).
Наиболеевысокие значения прибавок во втором и третьем триместре наблюдаются уактивныхкурильщицванамнезе,сгиперкалорийнымпитанием,малоподвижным образом жизни и низким доходом, рассчитанным на одногочлена семьи у служащих горожанок.216Все респондентки отмечают влияние соматической патологии в периодбеременности на качество жизни: апатию к обычной деятельности; чувствоподавленностипоутрам;перспективывоспринимаютсямрачными,соматическая патология препятствует профессиональной реализации. науровень качества жизни беременных женщиноказываютстатистическидостоверноес ГАГ, ХАГ и ожирениемвлияниефакторы:количествобеременностей ( и родов в группе наблюдаемых с ожирением), положительныйанамнезраннихсердечно-сосудистыхсобытий,курение,симптомызаболеваний гепатобилиарной зоны (кроме групп 1 и 3) и доход (кроме групп 1и 2). Полученные результаты свидетельствуют о различии качества жизни упациенток с соматической патологией лёгкой и средней степени тяжести иконтрольной группы.
Факторы, влияющие на показатели качества жизни:возраст,длительностьзаболевания,беременность,социальныйиэкономический статус, которые являются детерминантами качества жизни.Необходимымиусловиямиинформированностьдляпациенток,успешнойадекватныеадаптацииявляютсялечебно-диагностическиемероприятия и формирование личностных ориентаций. В зарубежныхисследованиях определены факторы, снижающие качество жизни и доверия кмедицинскому персоналу женщин репродуктивного возраста. Помимоперечисленныхвыше,стоимость/качествоэтооказания–расстояниедомедицинскойклиники,помощи,соотношениенедовериеккомпетентности врачей региона [22, 30].Интеграция данных психологического опроса позволила условно соотнестинаблюдаемых с пятью психотипами.
Основная масса наблюдаемых сартериальной гипертензией и ожирением оказалась второгои третьеготипов. К пятому типу относилось большинство (37,3%) наблюдаемых сгестационной гипертензией. Установлена корреляционная связь междупсихологическим статусом пациенток и характером соматической патологии.Выявленыпрямыекорреляционныесвязипервойстепенимеждупоказателями 3,4 и 9 базисных шкал многофакторного опросника личности и217уровнем среднесуточного систолического артериального давления, а так жеобратные корреляционные статистические зависимости между индексоммассы тела и показателями 2 шкалы, прибавками массы тела в периодбеременности и значениями 1, 2 и 3 шкал опросника.В основе развития системы здравоохранения в целом в виде расширенияноменклатуры и объёмов медицинских услуг должна лежать, как правило,ориентация не только на нормативные регламенты и мировой опыт, но и наинтересынепосредственныхруководителейучрежденийконкретныхздравоохранения,потребителейстудентов).(пациентовЦелесообразноежегодно проводить комплексное междисциплинарное исследование на основетеоретически и концептуально обоснованных стандартных методологиймедицинского эпидемиологического, социологического, анамнестического,трофологического,лечебно-диагностического,психологического,аналитического, статистического мониторинга, исследовательской экспертизымнения и информированности пациентов и специалистов.
Данная концепцияпроектированиясоответствуетадминистративному,исполнительскомуипотребительскому уровням организации и задачам, стоящим перед ними.Современная медицинская аналитика сможет удовлетворить потребностиотраслипривзаимодействиивсехучастниковпроцессапрактическойподготовки врачей, организаторов здравоохранения, фармацевтов, клиническихпсихологов и социальных работников [38, 68].218АЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПОСОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ И ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С СОМАТИЧЕСКОЙПАТОЛОГИЕЙУправленческоевзаимодействиевсферепроектированиялечебно-профилактических и научно-исследовательских мероприятий должно носитькомплексныйхарактериосуществлятьсянауровняхпринятияадминистративных решений субъектов здравоохранения (уровень заказчика),постановки целей и задач, контроля исполнения, интерпретации и реализациизадач,стоящихпередвысшиммедицинскимобразованием(уровеньисполнителя), и формулировки потребительского заказа (уровень потребителя),а также управления поведением в поле практического здравоохранения (сферавзаимодействия участников).1.
На уровне регуляторных органов в сфере здравоохранения, на уровнеДепартаментаздравоохраненияпоСмоленскойобластисцельюсвоевременного выявления сердечнососудистой и нутритивной патологии ифакторов, способствующих её возникновению у женщин репродуктивноговозраста Смоленского региона целесообразно:•Разработать план мероприятий и нормативную документацию поорганизациикомплексноговзаимодействиясубъектовздравоохранения:сформулировать рациональную классификацию работников практическогоздравоохранения с делением на руководителей общего и частного звена,сформулироватьцентрализованныйзапросокадровыхпотребностях,предоставить сведения об оснащённости учреждений, утвердить план лечебно –диагностических мероприятий для целевого контингента.• Активноепривлечение пациенток к мониторингу показателей здоровья.
Необходиморазработатьформу«Оценкарискасердечнососудистыхзаболеваний,информированности, соматического и нутритивного статуса» для пациентокдетородного возраста, разместить ее во всех доступных информационныхресурсах в сфере здравоохранения (федерального и регионального уровней),219сделать их доступными посредством размещения в сети Интернет и в видепечатной продукции в учреждениях здравоохранения.Рис.10.1.Алгоритмлечебно-диагностическихипрофилактическихмероприятий по совершенствованию и оптимизации тактики ведения женщинрепродуктивного возраста с соматической патологией2202. На уровне учреждений здравоохранения главным врачам, заместителямглавных врачей по лечебной работе, заведующим отделениями совместно сакадемическими сотрудниками необходимо внедрение мер, направленных на:•Создание и усовершенствование системы мониторинга данных пациентокна догоспитальном и стационарном этапах: разработать и сделать доступнойунифицированные электронную базу данных исследуемого контингента,нормативно – регламентирующую и методическую документацию, отраслевыестандарты по диагностике и лечению сердечно – сосудистой патологии уданной популяции наблюдаемых.•Мотивациюработниковучрежденийздравоохранения,высшегомедицинского образования и студентов: неукоснительно выполнять всерекомендацииврамкахотраслевыхстандартов,междисциплинарногоалгоритма лечебно – диагностической, профилактической, исследовательскойработы; назначение ответственных сотрудников, контролирующих этапы еговыполнения;руководителямклиническихбазобеспечитьвозможностьизучения медицинской и статистической документации с целью определенияцелевого контингента исследуемых и создания информационных баз данных,регулярно участвовать в оформлении плановой и отчётной документацииутверждённой формы об этапах учебно – исследовательской работы иорганизациипрактики,активноиспользоватьэлектронныересурсыидистанционные технологии.•Организацию и регулярное проведение информационно -образовательнойдеятельности среди сотрудников данных учреждений (в формате конференций,семинаров), пациенток (в формате индивидуальных бесед; школ здоровья; школпо метаболическому синдрому, артериальной гипертензии; школ будущих мам,школ молодых мам);•Обеспечение свободного доступа пациентов к буклетам, содержащиминформациюпоартериальнойгипертензии,безопасномуприменениюантигипертензивной терапии, посредством их размещения в отделенияхстационаров, в поликлиниках, женских консультациях и аптеках.2213.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
