Диссертация (1139521), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Во всех группах у пациентов с ХИМ в качестве базовой терапии использовали препарат гипотензивного действия эналаприл и препарат снейрометаболическим эффетом кавинтон. Использование в лечении ХИМ I стадии церетона и актовегина или цераксона и мексикора нормализует или повышаетот параметров начала фармакотерапии соответственно 15,8% и 31,6% лабораторных параметров, корригирует 50% и 41,1% и оставляет без изменения 34,2% и26,3%. Применение при II стадии ХИМ церетона и актовегина или цераксона имексикора оставляет без изменения соответственно 25,0% и 17,5% показателей,корригирует измененных на начало лечения 67,5% и 65,0%, нормализует или повышает от параметров начала фармакотерапии 7,5% и 17,5% (глава 2.5) [138, 435,436, 438].Установленные нами клинико-лабораторные корригирующие эффекты использованных препаратов можно объяснить гипотензивным действием эналаприла, прямым воздействием кавинтона, церетона и актовена на ткани мозга с улучшением мозгового кровотока, нейромедиаторным и метаболическим действиемхолина альфосцерата с активацией синтеза ацетилхолина и фосфатидилхолина –одного из основных фосфолипидных компонентов клеточных мембран, [129, 155,287, 350, 442, 682, 703].
Кроме этого, кавинтон и актовегин обладают нейрометаболическими, плейотропными эффектами с выраженным антигипоксантным, антиоксидантным и антиапоптотическим механизмом действия, поскольку ускоряетокисление и транспорт глюкозы клетками, стимулируется потребление O2, что227стабилизирует клеточные мембраны нейронов и супрессирует процессы анаэробного гликолиза, приводит к увеличению устойчивость нейронов к ишемии, уровень цГМФ, АТФ, АМФ, усиливается обмен серотонина и норадреналина в веществе головного мозга [7, 164, 310, 399, 420, 425, 546]. В настоящий момент нельзяисключать факт прямого воздействия актовегина и церетона на иммунокомпетентные клетки за счет указанных патофизиологических эффектов.Более подробно следует обсудить установленную нами более выраженнуюпо лабораторным параметрам, чем по клиническим показателям, эффективностьсочетания цераксона (цитоколин) и мексикора (2-этил-6-метил-3-оксипиридинасукцината – ЭМГПС) по сравнению с актовегином и церетоном у пациентов сХИМ I и II стадии.Механизм энергокорригирующего действия ЭМГПС (рисунок 10) связан соспецифическим влиянием на энергетический обмен входящим в его состав сукцинатом, который в условиях гипоксии, поступая во внутриклеточное пространство,способен окисляться в цикла Кребса.
Сукцинат поддерживает при гипоксии активность FAD-зависимого звено цикла ЦТК, катализируемого сукцинатдегидрогеназой, обеспечивает усиление компенсаторной активации аэробного гликолизаи снижение супрессии окислительных процессов в цикле Кребса, что в условияханаэробных увеличивает содержание креатинфосфата и АТФ, активирует энергосинтезирующие функции митохондрий, что в условиях ишемии позволяет некоторое время поддерживать энергопродукцию в клетке на должном уровне. В основе антигипоксантного и ряда системных эффектов сукцината может лежать егодоказанная способность влиять на белок HIF-1, обеспечивающий индукцию генетического аппарата, ответственного за формирование структурной основы долговременной адаптации к гипоксии. Наличие 3-гидроксипиридина в структуре мексикора облегчает внутриклеточное проникновение янтарной кислоты, обеспечивает комплекс его антиоксидантных и мембранотропных эффектов, способностьуменьшать глутаматную эксайтотоксичность, модулировать функционированиерецепторов, что принципиально отличает эти лекарственные средства от других228препаратов, содержащих янтарную кислоту [10, 34, 139, 143, 203, 257, 259, 318,449].Цитиколин (цитидин-5-дифосфохолин, ЦДФ) распадается на холин и цитидин после всасывания, достаточно легко проникающие через гематоэнцефалический барьер, а в результате метаболизма превращается в нервных клетках мозга вЦТФ, распространяется по веществую коры больших полушарий, подкорковыхядрах, мозжечке, белом веществе, становясь частью структурных фосфолипидовцитоплазматических и митохондриальных мембран.
Клинические эффекты препарата в условиях церебральной ишемии в значительной степени связаны с егоантиоксидантными и репаративными свойствами (рисунок 10). Снижая, но не подавляя активность фосфолипазы А2, цитиколин восстанавливает содержание арахидоновой кислоты ФХ, что способствует стабилизации мембраны, приводящей кувеличению скорости связывания СОД с субстратами, и повышению ее активности. Способствуя аккумуляции на мембране клетки неферментативного компонента антиоксидантной системы – α-токоферола, цитиколин приводит к снижению образования гидропероксидов жирных кислот и пероксидных радикалов,участвующих в генерации окислительно-модифицированных ФЛ.
Высвобождающийся из цитиколина холин способен метаболизироваться до глутатиона, который является одним из основных эндогенных антиоксидантных компонентов защиты в головном мозге, осуществляет удаление перекиси водорода и липидныхпероксидов и предотвращает инактивацию глутатионредуктазы [139, 227, 315,496, 621].229Рисунок 13. Механизм действия ЭМГПС и цитиколина(по Э. Ю. Соловьевой и др.) [139]Таким образом, в настоящее время, с учетом литературы и результатов приведенных в данной работе данных, убедительно доказывает участие иммунныхмеханизмов в развитии и формировании ХИМ [69, 75, 93, 118, 176, 320], что потребовало назначение для коррекции иммунных нарушений препаратов из группыиммуномодуляторов: глутоксима и полиоксидония.При количественном сопоставлении числа нарушенных исследованных иммунологических и метаболических параметров в сумме выявлено, что при ХИМ Iстадии до начала лечения были измененными от значений нормы 84,4% исследованных показателей, при этом II и III степени нарушений, требующих коррекции,оказалось у 57,8% параметров.
После лечения с церетоном и актовегином измененными оказалось 71,1% лабораторных параметров, со II и III степенью нарушений в сумме 40,0%. После применения цераксона и мексикора нарушеннымиосталось 60,0% показателей (со II и III степенью 40,0%). После фармакотерапии сучастием цераксона, мексикора и глутоксима остались нарушенными от значенийздоровых доноров 44,4% показателей (со II и III степенью 28,9%). Большую эффективность показало сочетание цераксона, мексикора и полиоксидония, так как230измененными оказалось 24,4% показателей, а II и III степень нарушений имели15,6% параметров (глава 2.6) [136, 138, 435, 438, 440].При количественном сопоставлении числа нарушенных исследованных иммунологических и метаболических параметров в сумме выявлено, что при ХИМ IIстадии до начала лечения были измененными от значений нормы 88,9% исследованных показателей, при этом II и III степени нарушений, требующих коррекции,оказались у 68,8% параметров.
После лечения с включением церетона и актовегина измененными оказалось 82,2% лабораторных параметров, а со II и III степеньюнарушений 57,7%. После применения цераксона и мексикора нарушенными осталось 73,3% показателей (со II и III степенью 53,3%). После использования схемыцераксон, мексикор и глутоксим остались нарушенными от значений здоровыхдоноров 53,3% показателей (со II и III степенью 33,3%). Замена полиоксидония наглутоксим не изменило 64,4% показателей, а II и III степень нарушений имели37,8% параметров (глава 2.7) [136, 138, 435, 438, 440].Выраженная иммуннокорригирующая эффективность глутоксима, на нашвзгляд, обеспечивается его избирательным влиянием на функциональнометаболическую активность нейтрофилов, NK-клеток, моноцитов/макрофагов,моджулируя в зависимости от исходных значений их активность.
Дополнительноданный препарат осуществляет выраженное антиоксидантное, противовоспалительное и регенеративное действие [169, 171, 213, 243, 326].Эффекты полиоксидония в первую очередь обусловлены выраженным иммунокорригирующим воздействием на иммунокомпетентные клетки, модуляция(повышение и/или снижение) их активность в зависимости от начальных значений, уменьшая тем самым патохимические изменения в микроглии и нейронах.Дополнительно данный препарат осуществляет выраженное антиоксидантное, антитоксическое, противовоспалительное, мембраностабилизирующее и регенеративное действие [171, 291, 233, 406, 434, 443, 451].В ходе проведения сравнительного анализа параметров иммунометаболического статуса у пациентов с хронической ишемией мозга на фоне различных примененных в исследовании схем лечения установлено, что при ХИМ I стадии по231лабораторной эффективности в порядке возрастания используемые препаратырасположились в следующей последовательности: церетон + актовегин = цераксон + мексикор цераксон + мексикор + глутоксим цераксон + мексикор +полиоксидоний.При ХИМ II стадии возрастающая лабораторная эффективность примененных сочетаний оказалась следующей: церетон + актовегин цераксон + мексикор цераксон + мексикор + полиоксидоний = цераксон + мексикор + глутоксим.В клинической картине хронической ишемии головного мозга ведущее место, кроме неврологического дефицита, занимают постоянно усиливающиеся когнитивные нарушения, к которым в настоящий момент относится по сравнению сисходными индивидуальным или средневозрастным и образовательным уровнямиснижение познавательных функций, влияющими на эффективность процесса обучения, бытовой, профессиональной и социальной деятельности.
Первыми симптомами при когнитивном дефиците наиболее часто является замедленность мышления: пациентам требуется больше усилий и времени для выполнения различныхумственных упражнений, им становится все труднее сосредотачиваться. Наблюдаются нарушения произвольного внимания: пациенты с ХИМ испытывают трудности переключения с одного этапа деятельности на другой, или, наоборот, отвлекаются от необходимой программы. Когнитивные нарушения практически повсеместно сочетаются с эмоциональными и поведенческими нарушениями – частоотмечается легкая депрессия на самых ранних стадиях сосудистой мозговой недостаточности.
Из-за этого данный вид эмоциональных расстройств лежит в основенеспецифических жалоб пациентов на тяжесть в голове, повышенную утомляемость, головную боль, несистемное головокружение, которые регулярно встречаются на в раннем периоде ХИМ. Для II стадии уже характерно формированиесформированных клинических синдромов, значительно снижающих функциональные возможности пациента: клинически значимые и явные когнитивные растройства, связанные с дисфункцией лобных долей и выражающиеся в снижениипроцессов мышления, памяти, способности контролировать и планировать свои232действия; псевдобульбарный синдром, вестибуломозжечковые расстройства, пирамидная недостаточность. На этой стадии страдает социальная и профессиональная адаптация больного, снижается его работоспособность, но еще сохраняется способность к самообслуживанию [117, 156, 170, 196, 197, 310].Повреждение вещества головного мозга вследствие ишемии и гипоксиипредставляет собой гибель нервных клеток, потерю межнейрональных связей инарушение функциональной активности рецепторов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
