Диссертация (1139516), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Данный обзор содержит информацию одетерминантахвирулентностиK.pneumoniaeи,вособенности,гипервирулентных штаммов.На основании вышеизложенного, следует констатировать, что принеонатальныхпневмонияхвэтиологическойструктуревыявляетсякакграмположительная, так и грамотрицательная микробиота. Однако достоверночаще грамположительная отмечается при внутриутробныхпневмониях (р ˂0,001). А при ранних приобретенных пневмониях с высокой степеньюдостоверностипреобладает грамотрицательная флора (р ˂ 0,001). Имеютсязначимые различия и в штаммах исследованных микробов. При внутриутробныхпневмониях высеваетсячаще S. epidermidis, а при ранних неонатальных –K.pneumoniae.Вэпидемиологическомнадзорезасостояниеминфекционно-воспалительной заболеваемости большое значение имеет мониторинг за253селекцией и распространением антибиотикорезистентных штаммов, накоплениеинформации о региональных особенностях антибиотикорезистентности возбудителей неонатальных пневмоний.В связи с существованием региональных отличий в уровне резистентностивозбудителей неонатальных пневмоний к антимикробным препаратам крайневажной задачей является проведение локального мониторинга.Намипроведеннеонатальныханализпневмонийкрезистентностиосновныхантибактериальнымвозбудителейпрепаратам.Былопротестировано 654 штамма микроорганизмов, в том числе ведущие этиотропныепатогены: S.epidermidis - 28,6% ; K.
pneumoniaе – 26,3%; E. coli –14,2%; A.baumannii – 8,2%; S. aureus –7,3%; Enterococcus spp. – 5,8%; P. aeruginosa – 5,6%;Enterobacter – 4%.Наибольшая резистентность выявлена у возбудителей неонатальныхпневмонийфторхинолонамкпенициллинам(Оксациллин,Амоксициллин)–46,2%;(Ципрофлоксацин, Ломефлоксацин)– 43,4%; аминогликозидам(Гентамицин, Тобрамицин) – 32,9%; цефалоспоринам 3-го поколения (Цефиксим,Цефотаксим)– 27,2% и к цефалоспоринам 4-го поколения (Цефепим) – 16,8%.Незначительная устойчивость определялась к цефалоспоринам 2-го поколения(Цефуроксим, Цефокситим) – 11%; макролидам (Азитромицин, Клиритромицин)– 8,3%; цефалоспоринам 1-го поколения (Цефазолин, Цефтазидим) – 8%,Амоксиклаву – 4,8%,к монобактамам (Азтреонам) - 2,5% и карбапенемам(Меропенем, Имипенем) - 1,5%.Штаммы S.aureus были устойчивы к пенициллинам (50,6%); фторхинолонам- 23% штаммов; аминогликазидам - 29%; проявляли резистентность кцефалоспоринам 1 и 3-го поколения - 4,3% - 5,2% штаммов соответственно.
Кмакролидам были устойччивы - 41,2% штаммов; к амоксиклаву – 4,4;карбопенемам - 3,2% выделенных штаммов.Схожая ситуация складывалась с резистентностью к антибиотикам штаммовS.epidermidis. Отмечалась высокая устойчивость к пенициллинам - 48,6%штаммов; аминогликазидам - 28,7% штаммов; фторхинолонам - 24,2% штаммов.254Штаммы Enterococcus spp.
проявляли наибольшую устойчивость также кпенициллинам (34,8%); аминогликазидам в 33,5% и к фторхинолонам - 22,8%штаммов.Анализпатогеновантибиотикорезистентностиосновныхграмположительныхвыявил некоторые закономерности и позволяет использовать дляэтиотропной терапии неонатальных пневмоний, в частности ВУП, широкийспектрантибактериальныхпрепаратов,заисключениемпрепаратовпенициллинового ряда, высокая резистентность к которым S. aureus обусловленапродукцией БЛРС.Дляопределения тактики этиотропной антибактериальной терапии иразработки эмпирической терапии с учетом региональных особенностей, былпроанализирован уровень резистентности к антибактериальным препаратамграмотрицательных бактерий, возбудителей неонатальных пневмоний.Характеризуя антибиотикорезистентность основных грамотрицательныхвозбудителейнеонатальныхпневмоний,необходимоотметитьвысокуюрезистентность K.
pneumoniae к фторхинолонам – 52,2%; аминогликозидам –51,6%; пенициллинам – 49,8%; цефалоспоринам 3-го поколения – 29,8%.Практически отсутствует устойчивость к макролидам – 1,7%. Не выявленоштаммов K. pneumoniae устойчивых к монобактамам.Штаммы E. coli проявляли наибольшую устойчивость к пенициллинам –40,2%; фторхинолонам – 36,6%; аминогликозидам – 32,2%; цефалоспоринам 3-гопоколения – 29,8%. Почти отсутствует устойчивость к макролидам – 1,2%. Невыявлено штаммов E. coli, устойчивых к монобактамам и цефалоспоринам 2-гопоколения.Штаммы A. baumannii были устойчивык фторхинолонам – 62,8%;аминогликозидам – 58,3%; пенициллинам – 45,3%; цефалоспоринам 3-гопоколения – 49,7%; цефалоспоринам 4-го поколения – 39,8%.
Практически неотмечается резистентности к амоксиклаву – 1,2%.НеобходимоотметитьзначительнуюустойчивостьP.aeruginosaкфторхинолонам в 56% случаев; аминогликозидам – в 43,2%; цефалоспоринам 3-го255поколения – в 39%; карбапенемам – в 32%; цефалоспоринам 4-го поколения –26,2%.Отсутствует резистентностьвыделенных штаммов P. aeruginosaкмакролидам и амоксиклаву.Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать дляпроведения этиотропной терапии цефалососпорины 2-го поколения, иликарбапинемы в виде монотерапии.
В более тяжелых ситуациях можнорекомендовать комбинации макролидов с монобактамами и амоксиклавом.Предрасположенность новорожденных к возникновению инфекционныхосложнений может быть обусловлена не только особенностями госпитальныхштаммов микроорганизмов, но и состоянием иммунной системы новорожденныхдетей.Для успешной борьбы с пневмониями новорожденных требуется знание нетолько клинико-микробиологических, но и иммунологических особенностейданной патологии. В связи с этим одной из задач данной работы являлосьизучение микробиоты и факторов врожденного иммунитета (TLR2, TLR4, HBD-1,HBD-2, TNFα и NF-kB) на уровне слизистых оболочек верхних дыхательныхпутейпривнутриутробноминфицированииплодаиразвитияраннейнеонатальной пневмонии.Намипроведеноизучениемикрофлорыифакторовврожденногоиммунитета (TLR2, TLR4, HBD-1, HBD-2, TNFα и NF-kB) на уровне слизистыхоболочек верхних дыхательных путей при внутриутробном инфицировании плодаи пневмонии новорожденных.Нами было показано, что 181 ген имеет отношение к пневмонии, и все онивовлечены в активацию иммунной системы и воспалительный ответ.В работе исследовали экспрессию генов TLR2 и TLR4, участвующих враспознавании большинства бактерий, с которыми “сталкивается” иммуннаясистема в первые дни жизни ребенка.
Также провели оценку экспрессии генатранскрипционного фактора NF-kB, который активирует экспрессию геновэффекторых молекул врожденного иммунитета. Эти факторы, в свою очередь,256приводят к развитию воспалительных реакций в ответ на проникновениепатогена.Другиемолекулы,исследуемыевработе:цитокинTNFαипротивомикробные пептиды HBD-1 и HBD-2. TNFα это противовоспалительныйцитокин, который участвует в развитии воспаления при проникновении патогена.HBD-1 и HBD-2 – противомикробные пептиды, которые относятся к дефенсинам,причем HBD-1 экспрессируется конститутивно и его уровень часто генетическиопосредован, а HBD-2 является индуцибельным пептидом.Нами было показано, что в эпителиальных клетках верхних отделахреспираторного тракта здоровых новорожденных экспрессируются TLRs.
Вгруппездоровыхноворожденныхвэпителиальныхклеткахслизистойреспираторного тракта уровень экспрессии генов TLR2 составил – 149,7х103копий исследуемого гена относительно экспрессии гена актина, TLR4 – 0,8х103копий исследуемого гена относительно экспрессии гена актина.Экспрессия TLR2 была сопоставима с показателями у детей другихвозрастных категорий, в то время как показатель TLR4 – был достоверно выше напорядок [23; 25]. В подтверждение данной теории можно представить данные поэкспрессии рецепторов TLR2 и TLR4 у здоровых новорожденных, у которыхопределены в верхних дыхательных путях возбудители (E.coli, Acinetobacter,P.aeruginosa, Citribacter и др.).При этом следует отметить, что инфекционной патологии (пневмонии и др.)у этих новорожденных не было выявлено.
В группе здоровых новорожденных свозбудителями в эпителиальных клетках слизистой респираторного трактауровень экспрессии генов TLR2 составил – 379,9х103 копий исследуемого генаотносительно экспрессии гена актина, TLR4 – 0,6х103 копий исследуемого генаотносительно экспрессии гена актина.Таким образом, мы можем говорить о достоверном увеличении показателяTLR2 в 2,53 раза относительного такового в группе здоровых новорожденных, укоторыхинфекцииневыявлялись.Активациярецепторовврожденногоиммунитета может приводить к запуску сигнального пути через NFkB и к257выработке противомикробных пептидов (HBD-2 и др.) и провоспалительныхцитокинов (к примеру, TNFα и др.).УровеньэкспрессииядерногофактораNFkBвгруппездоровыхноворожденных составил 5,17х103 копий исследуемого гена относительноэкспрессии гена актина, а в группе новорожденных с детектируемыминфекционным возбудителем (без патологии) – 10,86х103 копий исследуемогогена относительно экспрессии гена актина, что в 2,1 раза выше, чем в группесравнения.Данныйпоказательможетсвидетельствоватьобактивацииклассического сигнального пути с рецепторов TLR.Известно,чтоэкспрессияβ-дефенсиноввреспираторномтрактеприобретает особое значение у новорожденных, так как эти пептидыспособствуют защите плода от инфекции.
[85]. Имеются единичные работы поэкспрессии гена HBD-1 и HBD-2 в респираторном тракте у детей [5].В связи с этим, одной из задач работы явилось изучение экспрессии геновHBD-1 и HBD-2 в эпителиальных клетках слизистой верхних отделовреспираторного тракта у здоровых новорожденных.Были определены фоновые показатели экспрессии генов HBD-1 и HBD-2,которые составили 7,6 и 39,7 (х103 копий исследуемого гена относительноэкспрессии гена актина), соответственно.В группе здоровых новрожденных с выявленным патогеном данныепоказатели были значительно выше и составили 14,9 и 182,2 (х10 3 копийисследуемого гена относительно экспрессии гена актина), соответственно. Можноутверждать, что наличие патогена в респираторном тракте у новорожденныхведет к активации экспрессии противомикробных пептидов: HBD-1 – в 1,9 раз иHBD-2 – в 4,6 раз.При этом уровень эффекторной молекулы TNFα также возрастал в 2,3 раза.Суммируя полученные данные можно заключить, что в эпителиальныхклетках респираторного тракта здоровых новорожденных на фоновом уровнеэкспрессируются исследуемые показатели врожденного иммунитета, а наличиепатогена в большинстве случаев приводит к активации экспрессии этих факторов.258Механизмы активации связаны с взаимодействием лигандов (компонентовпатогенов) с TLRs.
В случае если врожденный иммунитет на уровне слизистойоболочки респираторного тракта новорожденного адекватно реагирует напатоген, в таком случае, не наблюдается какого-то патологического процесса.В работе нами было проведено исследование экспрессии факторовврожденногоиммунитетаклеткамислизистойреспираторноготрактановорожденных с пневмонией.У новорожденных с ВУП выявлено умеренное снижение показателя TLR2 ирезкое угнетение экспрессии гена TLR4 в 2,24 раза. Показатели дефенсинов приэтом практически не отличались от нормы.У пациентов с РНП также наблюдалось небольшое снижение экспрессиигена TLR2 в 1,5 раз и TLR4 – в 1,75 раз.
При этом у новорожденных с пневмониейнаблюдался четкий рост уровня экспрессии гена провоспалительного цитокинаTNFα и ядерного фактора NF-kB, что может свидетельствовать об активациивоспалительных реакций на уровне слизистых оболочек. Следует отметить, чтоданная активация происходит на фоне супрессии экспрессии генов рецепторов.В группе здоровых новорожденных выявлена положительная ассоциацияэкспрессии TLR2 и HBD-1, TLR2 и HBD-2, HBD-1 и HBD-2 (при этомкоэффициент составил 0,734, 0,734, 0,781, соответственно).В группе новорожденных с ВУП была определена аналогичная зависимость.А в группе с РНП корреляция показателей была иной - HBD-1 и HBD-2(коэффициент 0,918).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
