Том 3 (1135290), страница 47
Текст из файла (страница 47)
2. Гппокальцнемия — концентрации кальция сыворотки менее 8,5 мг%. Дефицит ПТà — главный фактор гипокальциемии. 3. Гпперкальцпемпя — результат нарушений, вызывающих повышенное всасывание кальция в ЖКТ или повышенную резорбцию кальция из костей. Гпперсекрецпп йПТ— основная причина гиперкальциемии. а. Первнчмый гнперпаратиреоз возникает в результате гиперсекрецнк ПТГ с последующкм рззвнткем гнперкальцнемнн. Первичный гкперпараткреоз встречают у 1 человека нз 1000. Особенно часто страдают женщины среднего н старшего возраста.
Аденома паращатовндной железы — причина 80-90% случаев заболевання, з гпперплааня всех четырех желез вызывает 10-20% случаев первкчнога гнперпаратиреоза. (1) Почечные проявленяа (а) Гиперкальцнуриа к камни мочевых путей, Хотя ПТГ повышает почечную реабсорбпню кальция, гнперкальцнемкя я обусловленная ею повышенная клубочковая фильтрация кальция приводят х гнперкзльпиурнн с возможным образованием камней з мочевых путях.
(б) Хроническая гкперкальцнемяя приводят к отложению солей кальция в паренхнме почек (нефрокальцнноз), возникает почечнва недостаточность. (2) Скелетные проавленна. Избыток ПТГ повышает резорбцню кости остеокластзмн к прнводнт к нарушенкю метаболизма костей (паратпреонднаа остеодмстрофмя). (а) Возникает демннералнзация скелета. (б) Рентгенологкческк выявляют геаералнзованный остеопороз. б. Опухоли (1) Заокачественные опухоли с метастазамн в кости могут привести к гнперкальцнемнк, возняхающей вследствие усиленной резорбцин кости, реже — за счет местного действия гуморзльных веществ (например, фактора активации остеокзастов), вырабатываемых метастатнческой опухолью. (2) Опухоян без костных метастазов вызывают гнперкальцнемню, вырабатывая откоса.
щнйса к ПТГ пептнд. Энпо1ринноя система 465 в. Другие причины гмперкальцнемии (!) Гипертмреоз вызывает гиперкахьпиемню вследствие усиления метаболизма костной ткани. (2) Длительная мммобмлмзация может привести к гиперкальциемии вследствие резорб. ции кости, Проблема особенно часто возникает у больных, приковаиных х постели з течение длительного временв. 4. Регуляторы.
Сывороточную концентрацию Са" и фосфатов регулируют ПТТ, антаго. нистичный ему по эффектам тирокальцитонин, гормональные формы витамина О, отчасти эстрогены. а. ПЧТ увеличивает содержание кальция в сыворотке, усиливая его вымывание из костей и канальцевую реабсорбцию в почках. ПТГ также стимулирует образование кальцитриола. б.
Кальцнтриол усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике. Образование кальцитриола стимулируют ПТГ и гипофосфатемия, подавляет — гиперфосфатемия. в. Кальцитонин подавляет резорбцию костей и усиливает экскрецию кальция в почках; его действие на сывороточный кальций противоположно таковому ПТГ. г. Нарушения метаболизма витамина О, кальцитоиина, ПТГ оказывают глубокое влияние на множество систем, а а.ч. на костный скелет и почки. Г.
Обмен фосфатов. Фактически все функции организма осуществляются за счет макроэргических фосфатных связей АТФ. Кроме того, фосфат — важный анион и буфер внутриклеточной жидкости. Важно и его значение в почечной экскреции иона водорода. 1. Гомеостаз фосфата — равновесие между поступлением и выведением фосфата (внешний баланс), а также поддержание нормального распределения фосфата в организме (внутренний баланс). а.
Внешний баланс фосфата. Поступление фосфата в норме — 1200 мг/день. Нормальный уровень экскреции фосфата — !200 мг/день (300 мг с мочой и 400 мг с калом). ЖКТ вЂ” пассивный компонент внешнего баланса фосфата, в то время как экскреция фосфата в почках тщательно контролируется. (1) В норме 90о фильтрующегося фосфата реабсорбируется в проксимальных канальцах, очень малая часть реабсорбируется дистальнее. Основной регулятор реабсорбцин фосфата в почках — П1Т. (а) Высокий уровень ПТГ иигибируегл реабсорбцню фосфата. (б) Низкий уровень ПТГ сглимулируеш реабсорбцию фосфата.
(2) На ПТГ-независимую регуляцию реабсорбции фосфата влияют содержание фос. фата в пище, кальцитонин, тиреоидные гормоны и гормон роста. б. Внутренний баланс фосфата. Уровень виутриклеточнога фосфата — 200-300 мг , внеклеточного — 3-4 мго , Повышение содержания инсулина, дисбаланс ионов водорода и внутриклеточные метаболические нарушения изменяют распределение фосфата в организме. 2.
Гнпофосфатемня может развиться в результате внепочечных или почечных потерь фос фата. а. Внепочечные причины (!) Дефицит а пище н потери через желудочно-кишечный тракт (а) Неадекватное поступление с пищей. (б) Злоупотребление антацндами. Большие количества алюминий- или магний. содержащих антацидов связывают фосфат, увеличивая его потери через ЖКТ.
(а) Голодание, При голодании распад клеток приводит к высвобождению фосфа. та во внеклеточную жидкость. (2) Перераспределение фосфата в организме (а) Гликолнз, Любое состояние, сочетающееся с усилением гликолиза в клетках, вызывает накопление органических фосфатных соединений в виде 466 Глаза 9 м л фосфорилированных углеводных групп при одновременном уменьшении внутриклеточного органического фосфата. (б) Респираторный алкалоз. Гипервентиляция сочетается с уменьшением фосфата в сыворотке иэ-за повышенного потребления фосфата клетками. (в) Сепсис.
Гипофосфатемия — признанный спутник грамотрицательного сепсиса. (г) Адреналии стимулирует потребление фосфата клетками, что может привести к гипофосфатемии. б, Почечные причины (!) Избыток ПТГ. Любое состояние, сочетающееся с повышенным уровнем ПТГ, может вызвать потерю фосфата почками. (2) Ркд заболеваний (налример, цистиноэ, отравления тяжелыми металлами, мно.
жественная миелома, СКВ) может сочетаться с генерализованными дефектами проксимальных почечных канальцев и потерей фосфата почками. (3) Специфические дефекты трамспорта фосфата обозначены как гипофос. фатемическнй витамин В.резистентный рахит. При этом снижение транспорта фосфата в проксимальных канальцах нефронов вызывает чрезмерную по. чечную потерю фосфата. (4) Глюкозурия. Фосфат и глюкоза конкурируют за транспорт в проксимзльном канальце нефрона. Все глюкозурические состояния сопровождаются избыточными потерями фосфата почками. 3. Гнперфосфатемня развивается при ряде состояний.
а. Почечная недостаточность часто сочетается с гиперфосфатемией. б. Синдромы ливиса клеток ($) Острый некроз скелетной мускулатуры. Острый распад мышц любой этно. логии сопровождается высвобождением клеточного фосфата и гиперфосфатемией. (2) Синдром распада опухоли. Злокачественные заболевания, сочетающиеся с высокой чувствительностью к химиотерапии или лучевой терапии, сопровожда. ются быстрой гибелью клеток. Этот синдром может приводить к массивному высво. божхению фосфата и других внутриклеточных веществ во внеклеточную жидкость.
в. Гнпопаратиреоз, Так кан уровень П1Т определяет реабсорбцию фосфата в почках, любое состояние, сочетающееся с недостаточностью паращитовидных желез или с недостаточным ответом на ПТГ, может характеризоваться гиперфосфатемией. Д. Витамины  — жирорастворимые стероиды, необходимые для нормального развития костей и зубов, всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, В организме существуют ядерные рецепторы, связывающие активную форму витамина О, — кальцитриол. Все остальные соединения этой группы подвергаются различным модификациям для превраще. ния в активную форму. С Номенклатура и источники (рис, 948) а. Провнтамин В, — (З()).7.дегидрохолестерин, С„Н„О, мол. масса 384,б5; обнаружен у млекопитающих, в эпидермисе под влиянием ультрафиолета превращается в витамин Ог б. Витамин Вм 9,!О.секохолестатриен-5,7,10(!9)-ол.З)) (активированный 7-дегидрохолестерин, хоаекальциферол), антирахитическое средство зсивояшого яроисхизсденил (печень рыб и млекопитающих, мозг, яичный желток), образуется в коже в результате фотолиза из провитамина Ог в.
Кальцнднол, 25.гидроксихолекальциферол, 25-гидроксивитамин Ом С„Н„,О„ мол. масса 400,65; промежуточный продукт биологического превращения вигами. на О, в кальцитриол, образуется в печени при гидроксилировании по "С. 46$ глазов ы е га-Гидроксилаэа кальцнднола — моноокснгензза. превращающая прн участии О, и НАДФН кальцнанол з кальцнтрнол, недостаточность фермента (р) приводит к дефициту витамина 0 и витамин 0-зазнснмому рахиту.
г, Кальцитрнол, 1а,25-дигидроксивитамин Р, !а,25.дигидроксихолекальциферол, 9,10-секохолестатриен-5,7,10(!9) триод.!а,30,35, 1,25(ОН)тРз, продукт второго этапа биологического превращения витамина Р, в его активную форму. Эффекты выраженнее, чем у кальцидиола. д. Нровитамнн Р2 — эргостерол, витамин Р растительного яроисхолсдения, е. Вмтамин Р2 (эргокальциферол, кальциферол), С„Н„О, мол. массз 396,66, активированный эргостерол (образуется прн облучении эргостерола ультрафиолетом), антира. хитическое средство. В течение многих лет эргокальциферол был стандартным препаратом витамина Р. Для полного эффекта необходимо превращение в кальцитриол (стимулятор — ПТГ), яс. Рецепторы витамина Р, — ядерные рецепторы, факторы транскрипции, специфически связывают кальцитрйол.
Дефекты рецепторов приводят к развитию ряда форм резистентного к витамину Р рахита. 2. Суточная потребность, Дети — 10 мкг холекальцнферола (400 ААЕ), взрослые после 25 лет — вдвое меньше. а. Гиповитамнноз, Недостаточность витамина Р приводит к развитию рахита (у детей), остеомаляцин, остеопорозу, остеодистрофии, б. Гипервнтаминоз вызывает развитие токсического синдрома (анорексия, рвота, диарея), кальцификацию мягких тканей (сердце, сосуды, почка, легкие). Е.
Рахит характеризуется костными нарушениями, вызванными недостаточной минерализацией остеоида (формирующийся межклеточный матрикс кости). Не полностью минералнзованная костная ткань дефектна, при росте перестраивающаяся кость изгибается н скручивается, Варианты рахита связаны с недостаточностью витамина Р в результате сниженного его поступления и всзсывания или дефектов метаболизма, либо вследствие недостаточного количества кальция и фосфатов для минерализации костей. 1. Алиментарный рахит, Недостаточное поступление витамина Р приводит к пониженному всасыванию кальция в кишечнике, Гипокальциемия стимулирует секрецию ПТГ, вызывающего повышенное вымывание кальция из костей и уменьшенную реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах. 2.
Нарушения метаболизма витамина Р а. Витамин Р-зависимый рахит обусловлен недостаточностью !а-гидроксилазы. превращающей кальцидиол в кальцитриол. б. Хроняческая болезнь почек. Один из факторов развития почечной остеодистрофии (сочетание остеопороза, фиброзного остеита, рахита, хронической почечной недостаточности) — сниженная активность 1а-гидроксилазы в почках. в.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
