Том 2 (1128362), страница 60
Текст из файла (страница 60)
КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ 474 Некоторые патологические типы ЭКГ Использование ЭКГ в диагностике ется униполярных прекардиальных отведений по Вильсону, то по ним можно судить главным образом о проекции интегрального вектора на горизонтальную плоскость. При снятии этих отведений референтный электрод получают путем объединения трех отведений от конечностей, а активный помешают на определенные участки грудной клетки в области сердца (рис. 19.18). На рис.
19.20, т) изображены оси отведений, на которые проецируется вектор при различных расположениях грудного электрода. Положительное отклонение регистрируется, когда проекция моментного вектора на соответствующую ось направлена к активному электроду; в противном случае отклонение будет отрицательным. Следовательно, начало отрицательного отклонения соответствует тому моменту, когда вектор меняет свое направление: до этого момента он был направлен к активному электроду, после-от него. Этот момент имеет особое диагностическое значение, так как по нему можно судить о замедлении проведения возбуждения (нарушенной проводимости) в определенных участках сердца.
ЭКГ имеет чрезвычайно важное значение в клинической кардиологии, так как зто исследование позволяет распознать нарушении возбуждения сердца, являющиеся причиной или следствием его поражения. По обычным кривым ЭКГ врач может судить о следующих проявлениях деятельности сердца и его патологических состояниях. Чаетета сокрашений еерлна. Можно определить нормальную частоту (60 — 90 уд.
в ! мнн в покое), тахнкардню (более 90 уд. в 1 мнн) ялн брадикардню (менее 00 уд. в 1 мнн). Локализация очага возбуждения. Можно установить, расположен ла ведущий пейсмекер в сннусяом узле, предсердиях, АВ-)зие, правом нля левом желудочке, Нарушения рипка сердца. ЭКГ лает возможность распознать различные виды аритмия (сянусовзя аритмия, наджелудочковые н желудочковые экстраснстолы, трепетание н фнбрилляцня) н выявить нх источник. Нярушениа провеленяя. Можно определить степень н локализацию блокады нли задержки проведения (например, пря снноатриальной нли атрновентрнкулярной блокаде, блокаде правой илн левой ножки пучка Гисз нлн нх ветвей либо нрн комбинированных блокадах). Няярзяиеяяе электрической еея сердца.
Направление электрической осн сердца отражает его анатомическое расположение, а прн патологии указывает на нарушение распространения возбуждения (гипертрофия одного нз отделов сердци„блокада ножки пучка Гнса н т.п.). Влияние различных внешних факторов на сердце. На ЭКГ отражаются влияния вегетатнвных нервов, гормо- нальные н обменные нарушения, сдвиги в концентрациях электролитов, действие ядов, лекарств (например, напер- стянкн) н т.д.
Пораженая сердца. Существуют элекзрокарлнографнческне симптомы недостаточности коронарного кровообращения, снабжения сердца кислородом, воспалительных заболеваний сердца, поражений сердца прн общих патологических состояниях н травмах, црн врожденных нля приобретенных пороках сердца н т.и. Инфаркт миокарда (полнее нарушение кровоенабжениз какого-либо участка сердпа). По ЭКГ можно судить о локализация, обширности н динамике инфаркта.
Следует, однако, помнить, что отклонения ЭКГ оз. нормы, за исключением некоторых типичных признаков нарушения возбуждения и проведения, дают возможность только предположить наличие патологии. О том, является ли ЭКГ нормальной или патологической, часто можно судить лишь на основании общей клинической картины, и окончательное решение о причине тех или иных нарушений ни в коем случае нельзя принимать исходя только из ЭКГ. Разберем на примере нескольких типичных кривых, как отражаются на ЭКГ нарушения ритма и проводимости. За исключением особо оговоренных случаев, везде будут представлены кривые, записанные при стацлартном отведении 11 (см.
рис. 19.13). Синусный ритм. Для того чтобы иметь возможность судить о патологических изменениях, рассмотрим сначала нормальную ЭКГ (рис. 19.21,А). Пейсмекер расположен в СА-узле; ОК8-комплексу предшествует нормальный зубец Р. На рис. 19.21,А над ЭКГ изображена схема возбуждения сердца, оказавшаяся довольно удобной для описания нарушений ритма или проведения. В направлении сверху вниз на схеме изображена последовательность охвата возбуждением сердца, а по горизонтальной оси отложена длительность абсолютной рефрактерносги предсердий и желудочков. Рятмы, везняканяцяе в атрвевентрякулярнем еоелянеаяя (рнс. 19.21,Б). Прн таких ритмах импульсы из источника, расположенного в области АВ-соединення (в АВ-узле н непосредственно прилегающих к нему отделах проводящей системы), поступают как в желудочки, так н в предсердия.
Прн этом импульсы могут проникать н в СА-узел. Поскольку возбуждение распространяется по предсердиям ретроградно, зубец Р в таких случаях иири~иииелеи, а комплекс ОВЗ не изменен, так как внутрюкелудочковое проведение не нарушено. В зависимости от временнйх соотношений между ретроградным возбуждением предсердий н возбуждением желудочков отрицательный зубец Р может предшествовать комплексу ОВБ (рнс. 19.21, Б, 1), Янко Сиама (БиЬлиотека Рогтцза) !! а1атлхааййуапсЗех.го В Пмрапуапно.по.ю ГЛАВА !9.
ФУНКЦИЯ СЕРДЦА 475 Л ге Ю схт п квт ж 3 Б 1 и хва ж Рис. 19.21. А. Схема нормального распространения возбуждения по сердцу. Сверху вниз изображена последовательность охвата возбуждением различных отделов: временные интервалы отложены по горизонтальной оск. Абсолютные периоды рефрвктерности для предсердий (П) к желудочков (Ж) указаны по оси абсцисс. САУ -импульсы нз СА-узла. Б. (1 -3). Импульс возникает в различных отделах втрновентрнкуллрного соединения (АВУ); предсердия возбуждаются ретроградно (зубец Р отрицателен); 2 — возбуждение предсердий совладает с комплексом ОЙЗ. В. Если возбуждение возникает в желудочках. то оно распространяется медленно и комплекс ОВЗ резко деформирован.
При этом возможно обратное проведение возбуждения в пред- сердия сливаться с ним (рнс. 19.21,Б, 2) или следовать зв ннм (рис. 19.21. Б, 3). В этих случаях говорят соответственно о ритме нз верхнего, среднего нлн нижнего отдела АВ- соединения. хотя этн термины не совсем точны. Ритмы, возникающие в желудочке (рис. 19.21, В). Движение возбуждали» нз зктопнчсского внутрнжелулочкового очага может идти разными путями в зависимости от местонахождения этого очага и от того, е какой момент к где именно возбуждение проникает в проводящую систему. Поскольку скорость проведения в миокарде меньше, чем в проводящей системе, длительность распространения возбуждения в таких случаях обычно увеличена. Ненормальное проведение импульса приводит к деформации комплекса ()КЗ.
Экстраснстолы. Внеочередные сокрашения, временно нарушающие ритм сердца, называются эксл1- рагисл1олймн. Они могут быть по происхождению как иаджелудочковыми (из СА-узла, предсердий или АВ-соединения), так и желудочковыми. В простей- шем случае экстрасистолы возникают в промежутке между двумя нормальными сокращениями и не влияют на них; такие зкстрасистолы называют интерполированными (рис. 19.22, А).
Интерполированные экстрасистолы встречаются крайне редко, так как они могут возникать лишь при достаточно медленном исходном ритме, когда интервал между сокращениями длительнее одиночного цикла возбуждения. Такие экстрасистолы всегда исходят из желудочков, поскольку возбуждение из желудочкового очага не может распространяться по проводящей системе, находящейся в фазе рефрактсрности предыдущего цикла, переходить на предсердия и нарушать синусный ритм. Если желудочковые экстрасистолы возникают на фоне более высокой частоты сокрашений сердца. то они, как правило, сопровождаются так называемыми компеисаторными паузами. Это связано с тем, что очередной импульс из СА-узла поступает к желудочкам, когда они еше находятся в фазе абсолютной рсфрактерности экстрасистоличсского возбуждения, из-за чего импульс не может их активировать (рис.
19.22, Б). К моменту прихода следующего импульса желудочки уже находятся в состоянии покоя, поэтому первое постэкстрасистолическое сокращение следует в нормальном ритме. Промежуток времени между последним нормальным сокращением и первым постэкстрасистолическим равен двум интервалам КК, однако, когда наджелудочковые или желудочковые экстрасистолы проникают в СА-узел, наблюдается сдвиг по фазе исходного ритма (рис. 19.22, В). Этот сдвиг связан с тем.
что возбуждение, ретроградно прошедшее в СА-узел, прерывает диастолическую деполяризацию в его клетках, вызывая новый импульс. Нарушения атриовентрикулярнего проведения. На рис. 19.22, Г представлена ЭКГ прн полной атдаавелл1уакуллдлой блокаде. При этом нарушении предсердия н желудочки сокращаются независимо друг от друга (рвзд. 19.2) прелссрдия в сннусном ритме, а желудочки в более медленном ритме пейсмекерв третьего порядка. Если водитель ритма желудочков при этом локализован в пучке Гиса, то распространение возбуждения по нему не нарушается и форма 13КЗ-комплекса нс искажается.
Прн нглалной гвлриовелгприкухлдаой блокаде импульсы от предсердий периодически не проводятся на желудочки; например, к желудочкам может проходить только кюкдый второй (блокада 2: 1) или каждый третий (блокада 3: 1) импульс из СА-узла. В некоторых случаях интервал Р!) постепенно увеличивается, и наконец наблюдается выпадение !)КЗ-комплекса; затем вся этв последовательность повторяется (периоды Велкебаха). Подобные нарушения зтриовеитрикулярной проводимости легко могут быть получены в эксперименте при возлействиях, снюкающих потенциал покоя (увеличснис содержания К" гипоксня и т д) Измеятвия сегмента ЗТ и зубца Т.
Прн повреждениях миокарда, связанных с гнпоксисй или другими факторами, в одиночных волокнах миокарда прежде всего снижается Янко Шлава (Библио»ока КогзгОа] Ц а!ачаааййуапбак.го Ц Пттр:Пуапко.нв.гвл ЧАСТЬ Ч. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ 476 уровень плато потенциала действия н лишь затем наступает существенное уменьшение потенциала покоя. На ЭКГ зтн изменения проявляются эо время фазы реполярнзацнн: зубец Т уплощается нли становится отрицательным, а сегмент БТ смещается вверх илн вниз от нзолнннн. В случае прекращения кровотока в одной нз коронарных артерий (инфаркт миокарда) формируется участок омертвевшей ткани, о расположении которого можно судить, анализируя одновременно несколько отведений (в частности, грудных).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
