Том 2 (1128362), страница 61
Текст из файла (страница 61)
Слсдусг помнить, что ЭКГ прн инфаркте претерпевает значительные изменения во времени (рнс. 19.22, Д). Для ранней стадии инфаркта характерен «монсфазный» жслуночкоеый комплекс, обусловленный подъемом сегмента БТ. После того как пораженный участок отграннчнэается Рис. 19.22. Некоторые типичные нарушения ЭКГ. А Интерполированные желудочковые зксграснстолы; разная конфигурация зкстраснстолнческнх комппексоэ указывает нэ то, что онн исходят из различных эктопнческих очагов а желудочкак. Обратного проведения в предсердия нет.
Б. Жепудочкоеая экстрасистопа с полной компенсаторной паузой; С С. нормальный межимпульсный интервал. В. Нэджелудочкоаая экстраснстола нэ области атрновентрнкулярного соединения с неполной компенсаторной паузой. Г. Полная атрновентрнкупярная блокада (блокада 1Ц степени). Д. Дннэмнкэ ЭКГ прн инфаркте миокарда. В качестве примера приведено отведение ч', по Вильсону прн инфаркге передней стенки.
0 нормальная ЭКГ до инфаркта. 1-осграя стадия инфаркта (первые часы); 2- подострая стадия (ог нескольких часов до нескольких суток); 3. поздняя стадия (от нескопькнк суток до нескольких недель), 4-постннфарктные изменения (спустн месяцы н годы после инфаркта) от нсповр«жлснной ткани, монофазный комплекс переста- ет регистрироваться. Трепетание н мерцание (фибрилляция) предсердий. Этн аритмии связаны с хаотическим распространением возбуждения по предсердиям, в результате которого происходит функциональная фрагментаиил этих отделов-одни участки сокращаются, а другие в это время находятся в состоянии расслабления. При трепетании предсердий на ЭКГ вместо зубца Р регистрируются так называемые волны трепетания, имеющие одинаковую пилообразную конфигурацию н следующие с частотой (220- 350)(мин (рис.
19.23, А). Это состояние сопровождается неполной атриовентрнхулярной блокадой (желудочковая проводящая система, обладающая длительным рефрактсрным периодом, не пропускает такие частые импульсы), поэтому на ЭКГ через одинаковыс интервалы появляются неизмененные ()КБ-комплексьь Прн мерцании предсердий (рис. 19.23,Б) активность этих отделов регистрируется только в виде высокочастотных ((350- 600)/мин7 нерегулярных колебаний. Интервалы между ОК5- комплексами при этом различны (абсолютная аритмия), однако, если других нарушений ритма и про. водимосги нег, конфигурация их не изменена.
Сушествует ряд промежуточных состояний между трепетанием и мерцанием предсердий. Как правило, гемодинамика при этих нарушениях страдает незначительно, иногда такие больные даже не подозревают о существовании у них аритмии, Трепетание и фибрилляция желудочков. Трепетание и фибрилляция желудочков чреваты ~ораздо более серьезными последствиями. При этих аритмиях возбуждение распространяется по желудочкам хаотически, и в результате страдают их наполнение и выброс крови. Это приводит к остановке кровооб- Янко Слава (Библиотека РогетОа) В а!акаааййуапс3ек.го 1! $эыр:Иуапно.иб.го ГЛАВА !9. ФУНКЦИЯ СЕРДЦА 477 Рис.
19.23. ЭКГ при трепетании н фибрилпяцкк (мерцании). А. Трепетание предсердий; волны трепетания, совпадающие с желудочковыми комплексами, изображены штриховыми линиями. к желудочкам проводится лишь каждая четвертая волна. б. Аритмия желудочков прн фибрилляцки (мерцании) предсердий. В. Трепетание желудочков. Г.
Фибриллнция желудочков. 27. Возникновение фкбрклляции желудочков при нанесении электрического импульса (1000 мА) в уязвимый период. Е. Прекращение фибрилляцкк под действием импульса электрического тока большей величины ( > 1 А) ращении н потере сознания. Если в течение нескольких минут движение крови не восстанавливается, наступает смерть. Прн трепетании желудочков на ЭКГ регистрируются высокочастотные крупные волны (рнс. 19.23, В), а прн их фнбрилляцин — колебания различной формы, величины н частоты (рис. 19.23,Г). Трепетание н фнбрилляцня желудочков возникают при разных воздействиях на сердце-гипоксни, закупорке коронарной артерии (ннфаркте), чрезмерном растяжении и охлаждении, передозировке лекарств, в том числе вызывающих наркоз, н т.п.
Фнбрилляция желудочков является самой частой причиной смерти прн электротравме. Причины трепетания н фнбрнлляции. Для раскрытия причин трепетания и фибрнлляции наиболее важен вопрос о нарушении электрических процессов в миокарде. Существуют две основные точки зрения относительно механизмов этого нарушения: 1) гипотеза нарушения генерации возбуждения; 2) гипотеза нарушения проаедеияа возбуждения. Согласно первой гипотезе, фибрилляция возникает в результате активности одного или нескольких эктопическнх очагов; эти очаги разряжаются в высоком ритме, возбуждают соответствующие отделы сердца и тем самым полавляют нормальный автоматизм и проведение.
В соответствии со второй точкой зрения причиной фибрилляции служит обратное распространение возбуждения (геен!ту) Г13). При таком распространении в миокарде циркулируют замкнутые волны возбужления. Для этого необходимы лва условия. Во-первых, длина волны возбуждения (произведение скорости проведения на рефрактерный периол) должна быть в достаточной степени укорочена, чтобы а миокардиальной сети был возможен ее обратный вход. Это происходит либо при укорочении рефрактерного периода, либо при снижении скоросгн проведения, либо прн соблюдении обоих этих условий.
Во-вторых. должен сушеспювать временный односторонний блок проведения, так как при этом волны возбуждения не будут сталкиваться и гасить одна другую (рис. 19.24). В настоящее время считают, что оба механизма могут играть роль в генезе фибрилляцин: эктопические очагн-в ее возникновении, а круговое движение или обратное распространение волны возбужденна -в ее поддержании. Между трепетанием н фибрилляцией существует рал перехолных стадий, различающихся в зависимости от степени функциональной фрагментации миокарда (размеров очагов, возбуждающихся независимо друг от друга).
Уязвимый период. Как в эксперименте, так н в естественных условиях одиночный надпороговый электрический стимул может вызвать трепетание нлн фибрнлляцию желудочков, если он попадает в так называемый уязвимый период. Этот период наблюдается во время фазы реполярнзации н приблизительно совпадает с восходящим коленом зубца Т на ЭКГ (рис.
19.23,Д и 19.24). В уязвимый период одни клетки сердца находятся в состоянии абсолютной, а другие- относительной рефрактерности. Как указывалось выше (разд. 19.2), если на сердце наносить раздражение во время фазы относительной рефрактерностн, то следующий рефрактерньш период будет короче. Кроме того, как видно нз рис. 19.24, в этот период может наблюдаться односторонняя блокада проведения. Благодаря этому создаются условия для обратного распространения возбуждения. Экстрасистолы, возникающие в уязвимый период, могут, подобно электрическому раздражению, привести к фпбрилляцни желудочков. Янко Слава (Библиотека ГогЫОа) Ц а)аттааа4Щуапаех.гм Ц Пыртжуапно.ио.гм ЧАСТЬ У. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ уязвимый Обратный вход Функции клапанов сердца А Лвточнвя ' / аРтеРиЯ ~7 ня г Ч. Полая' ч Б ® / ухожнль- ыв нити Сссочяо- вмв мымцы Правый желудочек Рис. 19.24.
Схема, поясняющая понятие уязвимого периода желудочков. Треугольники под кривой ЗКГ изображают разветвленные сети в миокарде. Во время уязвимого периода некий участок этой сети частично пребывает в состоянии рефрактерности, поэтому, когда в результате раздражения возникает волна возбухтдения, она проводится только в одном направлении. Когда же этот участок выходит из состояния рефрактерности, становится возможным повторный вход в него волны возбуждения в обратном направлении (при условии что длина волны возбуждения не больше, чем длина самого этого участка). Если раздражение наносится раньше, то возбуждение не возникает вовсе (желудочки целиком пребывают в состоянии абсолютной рефрактерности), а если позже, то условия для обратного входа волны уже не создаются Электрическая дефибрилляция.
Электрическим током можно не только вызвать трепетание и фибрилляцию, но и лри определенных условиях его применения прекратить эти аритмии. Для этого необходимо приложить одиночный короткий импульс тока силой в несколько ампер. При воздействии таким импульсом через широкие электроды. помещенные на неповрежденную поверхность грудной клетки, хаотические сокращения сердца обычно мгновенно прекращаются (рис.
19.23, Б). Такая электрическая дектибриттлнцин слуткит самым надежным способом борьбы с грозными осложнениями — трепетанием и фибрилляцией желудочков. Сиихронизируюшее действие электрического тока, приложенного к обширной поверхности, очевидно, обусловлено тем, что этот ток одновременно возбуждает множество участков миокарда, не пребывающих з состоянии рефрактерности. В результате циркулирующая волна застает эти участки в фазе рефрактерности„и дальнейшее ее проведение блокируется. Фибрилляция желудочков приводит к остановке кровообращения, сопровожданлцейся необратимыми поврежлениями ряда органов (так, деятельность головного мозга можно восстановить не позже чем через 8 — !0 мии после прекращения работы сердца).
В связи с этим, чтобы электрическая дефибрилляция была эффективной, необходимо предотвратить такие повреждения. Дня этого производят закрытый массаж сердца, благодаря которому кровообращение в какой-то степени поддерживается, и искусственное дыхание крот в рот» (с. 576). Этими приемами долхтен владеть любой студент- медик.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
