Том 2 (1128362), страница 64
Текст из файла (страница 64)
Первый тон, напротив, лучше выслушивается непосредственно нац желудочкамИ: в пятом левом межреберье по срединноключичной линии аускультируют левый атрновентрикулярный клапан, а по правому краю грудины — правый. Фонокардиография. При помощи специальных микрофонов н регистрирующей штарагуры ъ>ожно записать отдельные колебания, нз которых состоят тоны сердца (рис. 19.26). Такая запись называется фонокарднограммой; она позволяет не только осуществлять постоянную регистрацию тонов, но и исследовать временные соотношения между этими тонами и другими процессами, происходящими во время сердечного цикла. Применение частотных фильтров дает возможность более четко выделить отдельные компоненты каждого тона и исследовать патологические звуковые явления.
Первый тон. Существуют три основных компонента этого тона. Первый из них — это медленная низкоамплитудная волна, обусловленная изменением формы левого желудочка в начале периода изоволюметрического сокращения. Затем следует более значительная волна, возникающая в связи с резким нарастанием внутрнжелудочкового давления, Третий компонент первого тона состоит нз двух волн: первая из них совпадает с началом периода изгнания, вторая приходится на раннюЮ стадию этого периода.
Второй тон. Начало второго тона означает коне>> иериода изгнания и обычно совпадает с концом зубца Т на ЭКГ. Иногда второй тон бывает расщеплен: первый компонент в этом случае обусловлен закрыванием аортального клапана, а второй совпадает с закрыванием легочного клапана. Третий и чегаертый тоны. Когда а начальной стадии периода наполнения кровь устремляется в желудочкИ, возникает третий тои. Этот тои слышен обычно лишь у детей, так как звуки у них лучше проводятся к поверхиосп> тела. Иногда в интервале межлу концом зубца Р и началом зубца О можно зарегистрировать четвертый тои„обусловленный совращением предсердий.
Этот тон ие прослушивается при обычной аускультации. Сердечаьп шумы. Сердечные шумы — это патологические звуковые явления, связанные главным образом с завихрениями тока крови. Шумы характеризуются боль- шей частотой (около 800 Гц) и длительностью и меньшей скоростью нарастания и убывания по сравнению с нормальными тонами сердца.
Шумы часто наблюдаются при врожденных ихи приобретеииь>х пороках клапанов сердца (стеноз, недостаточность), а так>хе цри дефектах межпрелсердиой или межжелудочковой перегородок. Диагностическими признаками, позволяюшими выявить причину шума, служат его характер, время возникновения (шумы могут быть систояическими или диастояическими) и место наилучшего выслушивания. Так, при аортаяьиом стенозе кровь во время периода изгнания выбрасывается через суженное отверстие аорты.
В результате возникают завихрения, сопровождающиеся громким систолическим шумом; этот шум постепенно нарастает и убывает, следует за первым тоном и наиболее четко выслушивается ао втором межреберье справа от грудины. Если систолический шум лучи>е всего выслушивается в области верхушки сердца, можно думать о недоотаточ>икта >пеи»аяьноге кяаиеиа. Т1ри эзем ворохе и>ум обусловлен обратеахи забросом (регургитацией) через дефект митраяьного клапана из левого желудочка в левое предсерлие. Однако систолический шум ии а коем случае иелюя считать достоверным признаком органического поражения: такие шумы могут появляться, например, при изменениях состава крови.
Диастоличегаие шумы возникают при таких актояииях. как недостаточность цолулуиаых клапанов или стсноэ атриовеитрикуляриых клапанов. В этом случае о том или ином пороке также судят по тому, где лучше выслушивается шум. Сфигмаграмма сонной артерии. В настоящей главе пульсация сосудов будет рассмотрена лишь с точки зрения того, какую информацию она дает для оценки функционального состояния сердца. При выбросе крови нз левого желудочка по артериям распространяется волна даилення.
На записи этой пульсовой волны (сфигмограмме), произведенной от близко расположенных к сердцу сосудов (например, общей сонной артерии), видны типичные изменения давления (рнс. 19.26). Выброс крови из желудочков приводит прежде всего к быстрому нарастанию давления до пика на кривой сфигмограммы. Затем следует фаза снижения давления, во время которой захлольлшются аортальные клапаны.
В момент нх закрытия на сфигмограмме появляется четко ограниченная выемка-ннцизура. Время от начала кривой до инцизурь> соответствует периоду изгнания левого желудочка. Однако следует помнить, что начало периода изгнания не совсем соответствует подъему кривой сфнгмограммы, так как для распространения пульсовой волны от аорты до сонной артерии требуется определенное время, в связи с чем пульсация сонной артерии несколько отстает от звуковых и электрических сигналов, передающихся практически мгновенно.
Это так называемое время запаздывания нульсовои волны можно определить, измерив интервал от начала второго тона до ннцизуры (на рнс. 19.26 соответствует участку сфнгмограммы, закрашенному розовым). Янко булава (Библиотека Рогыкза) Ц а!ачаааййуалбех.гм Ц Негр:Ыуалио.нв.ла ЧАСТЬ У. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЖ мжс Ф~ФФВ$ ~~~,Ь 2 Рис. 19.28. Принцип эхокардиографии. Датчик работает по принципу испускания и улавливания быстрых сигналое.
В результате получают кривые, характеризующие изменения взаимного расположения и движение различных отражающих поверхностей ео времени. Так, очень четко видно захлопывание митрального клапана в начале систолы (указано стрелками). На приведенной слева эхокардиограмме: ПЖ вЂ” правый желудочек, МЖС.
мехокелудочкоеэи стенка, ЛЖ левый желудочек, МПК и ЗМК- передний и задний митральные клапаны соответственно Ввноэиый пульс. Во время сердечного цикла меняется степень наполнения кровью центральных еен. Эти изменения внешне проявляются как колебания объема аен, например наружной яремной вены. Запись ее движений (флебограмма яремной вены) служит показателем деятельности правого сердца, и особенно правого предсердия (см.
гл. 20). человека, эхокарднографическое исследование мож- но производить многократно. Инвнзнвцые методы исследовании сердца: вцутрцсердечные измерения Внутрнсерлечные измерения. Катетеризацию серлпа применяют прежде всего для измерения лавленяа в его полостях а прилегающих сосудах; при этом получают запись изменения давления, подобную кривой на рис. 19.26. В табл. 19.2 приведены значения давления е магистраль. ных сосулах и полостях сердца. имеющие наибольшее практическое значение.
При помощи катетера можно также произнести забор проб крови из той или иной области и определить, например, содержание а них кислорода. Если через катетер ввести какой-либо индикатор, то Рентгенологичесное наследование сердца. Эхокарднографня. Сведения о размерах н форме сердца можно получить путем простого постукивания по грудной стенке (перкуссия) н определения области глухого звука. Для более точного, документированного исследования используют рентгеносковвю сердца. Больного помещают на расстоянии 2 м от источника рентгеновских лучей (прн этом не возникает искажений, связанных с расхождением лучей на малых расстояниях). В последнее время для исследования сердца стали широко применять способ эхолокацнн.
При эхокардиаграфнн записывают ультразвуковые колебания, отраженные от различных поверхностей сердца — наружных н внутренних поверхностей стенок, клапанов и т.д. (рнс. 1928). Этот метод позволяет получить ценные сведения о расстоянии между различными структурами, находящимися в радиусе ультразвукового луча, а также об изменениях этих расстояний (например, об изменениях размеров сердца, движениях клапанов и т.д.). Поскольку имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что в дозах, применяемых прн эхокардиографни, ультразвуковые лучи (в отличие от рентгеновских) безвредны для Неинваэивные методы исследования .ЭКГ, исследование тонов сердца и т.п: имеют, разумеется, большое практическое значение.
Однако при помощи этих методов можно получить лишь косвенные данные о деятельности серлпа, а в ряде случаев таких данных может сказаться недостаточно. В связи с этим а последние годы были разработаны методы внутрисосудистых и внутрисердечаых измерений при помощи специальных катвтвров. Эти последние представляют собой гибкие трубки различной формы, длины и диаметра. Их вводят а периферические кровеносные сосуды и, как правило под контролем реатгена, проводят а сердце.
Катетер, введенный в периферическую вену, обычно беэ труда проходит а правов предсердие, правый желудочек и легочный ствол. Левое сердце катетерпзуется ретроградно (через периферическую артерию) либо путем осторожного прокола межпредсерлной перегородки из полости правого предсердия. Янко Олова Гшибпиотека рог))Оа) Ц а1ачааа1Щуаобек.го Ц ЬХХрачуаоао.по.го ГЛАВА 19. ФункПНЯ сеРИГ)А можно построить так называемую правую раэаедеааа, позволяющую вычислить сердечный выброс (с.
564). Можно также ввести какое-либо контрастирующее вещество а затем быстро сделать серию Рентгенограмм. Пра этом будут видны различные сосуды и камеры сердца х разных фазах сердечного цикла. Этот метод называется мпвпка)щааграфаей. Наконец, пра помощи катетера можае зарегистрировать либо элек1рачесхую активность (пикгракардаогйамму пучка Гаса), либо тоны сердца (аиутуаиалудачаоаую фонограмму), однако для этого необходима спожпап аппаратура, па которой могут работать только врачи-специалисты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
