Стентон Гланц - Медико-биологическая статистика (1034784), страница 57
Текст из файла (страница 57)
И, наконец, в-третьих, обязательно попытайтесьпонять, в самом ли деле процедура получения данных обеспечивает их представительность, в противном случае все последующиевыкладки потеряют смысл. Тема представительности данных заслуживает более подробного рассмотрения.РАНДОМИЗАЦИЯ И СЛЕПОЙ МЕТОДВсе статистические методы исходят из предположения, что данные извлечены из совокупности случайно. Что значит «извлечены случайно»? Это значит, что вероятность оказаться выбранным одинакова для всех членов совокупности.
Например, еслигрупп две (экспериментальная и контрольная) и их размеры равны, то любой член совокупности может равновероятно попасть в любую из групп.Обеспечить равную вероятность попадания в любую из группсовсем не так просто, как кажется на первый взгляд. (Предназначенные для этого методы называются рандомизацией, с этимпонятием мы встречались в гл. 3.) Прежде всего необходимо исключить всякое влияние человека, что довольно сложно. Врачи,406ГЛАВА 12участвующие в исследовании, изобретательны и хитроумны.Любой недочет в системе рандомизации они обязательноиспользуют, чтобы повлиять на формирование групп.
При этомони, скорее всего, будут исходить из самых добрых побуждений; тем не менее такое вмешательство неизбежно приведет кнарушению сопоставимости групп и к искажению результатовисследования. Следует тщательно продумать, как сделать такоевлияние невозможным для всех участников исследования, ипрежде всего для себя самого.Задача рандомизации — обеспечить такой подбор больных,чтобы контрольная группа ни в чем не отличалась от экспериментальной, кроме метода лечения. Однако этого мало. На этапеоценки результатов вновь появляется пристрастный исследователь.
Велика и роль больного, его веры в новый способ лечения.Обоих следует лишить возможности влиять на результаты. Дляэтого предназначен слепой метод. В идеале это двойной слепойметод: ни больной, ни наблюдающий его врач не знают, какойиз способов лечения был применен. Двойной слепой метод невсегда осуществим, поэтому используют также простой слепой(примененный способ лечения известен врачу, но не больномуили наоборот) и частично слепой (и врач, и больной располагают лишь частью информации) методы. В любом случае информацию, которой располагают участники исследования, следуетсвести к минимуму.Строго говоря, применение рандомизации и слепого метода — две разные проблемы, однако они настолько тесно связаны,что примеры, которые мы рассмотрим, приложимы к обеим.Перевязка внутренней грудной артерии при стенокардииИдея этой операции возникла еще в 30-е годы.
При ишемической болезни сердца сосуды, питающие миокард, частично закупориваются атеросклеротическими бляшками. Миокард не получает достаточно кислорода, и при физической нагрузке, когдапотребность в кислороде увеличена, возникает приступ стенокардии. Если перевязать внутренние грудные артерии, то кровь,которая раньше текла по ним, устремится (по крайней мере частично) в коронарные сосуды — примерно так рассуждали авторыКАК ПОСТРОИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ407метода. Кровоснабжение миокарда улучшится, приступы стенокардии прекратятся.
Сама же операция достаточно проста, ееможно выполнить под местной анестезией. Идея была осуществлена, и в 1958 г. Р. Митчелл и соавт.* опубликовали результаты. Операция была проведена 50 больным. Продолжительностьпослеоперационного наблюдения составляла от 2 до 6 месяцев.У 34 больных (68% общего числа) состояние улучшилось (у 18приступы стенокардии прекратились полностью, у 16 стали реже).
У 11 больных (22%) состояние осталось прежним, умерли5 больных (10%). На первый взгляд, превосходные результаты.Еще до публикации работы Митчелла на страницах журнала«Ридерс Дайджест» появилась восторженная статья «Хирургспасает сердце», принесшая этому способу лечения большеизвестности, чем все публикации в медицинских журналах.Однако в наши дни мало кто слышал о перевязке внутреннихгрудных артерий. Что стало с этим многообещающим методомлечения? В 1959 г. Л. Кобб и соавт.** опубликовали результатыпроверки эффективности двусторонней перевязки внутреннихгрудных артерий, полученные двойным слепым методом. Нибольной, ни врач, оценивавший результат операции, не знали,были ли перевязаны внутренние грудные артерии или нет.
Больному делали надрезы и выделяли сосуды. Затем вскрывали конверт, в котором говорилось, нужно ли выполнить перевязку. Ккакой группе — экспериментальной или контрольной — принадлежал больной, покинувший операционную, знал только оперировавший его хирург. По данным послеоперационного наблюдения группы не различались ни по частоте приступов, нипо переносимости физической нагрузки. Чем было обусловлено обнаруженное Митчеллом улучшение состояния — отборомдля операции наиболее легких больных, их энтузиазмом в отношении разрекламированного метода лечения или пристрастностью*J. Mitchell, R.
Glover, R. Kyle. Bilateral internal mammary arteryligationfor angina pectoris: preliminary clinical considerations. Am. J. Cardiol;1:46–50, 1958.** L. Cobb, G. Thomas, D. Dillard, K. Merendino, R. Bruce. An evaluationof internal-mammary-artery ligation by a double-blind technic.
N. Engl.J. Med., 260:1115–1118, 1959.408ГЛАВА 12оценки результатов — судить трудно. Вывод же прост: результаты исследования без контрольной группы, без применения слепого метода несостоятельны.Портокавальное шунтирование при циррозе печениПри алкоголизме часто развивается цирроз печени. Одно из егопроявлений — портальная гипертензия: повышение давления вворотной вене из-за затруднения кровотока через печень.
Повышение давления в воротной вене приводит к варикозному расширению вен пищевода. Это чрезвычайно опасное состояние: изза разрыва варикозно расширенных вен в любой момент можетвозникнуть смертельное кровотечение. Для снижения давленияв воротной вене применяют портокавальное шунтирование: воротную и нижнюю полую вены соединяют в обход печени.Ранние работы по оценке результатов этой операции относятся к концу 40-х годов.
Типичный план исследования в ту эпохупредусматривал набор определенного числа оперированных иподсчет доли выживших, каковая и рассматривалась в качестверезультата. То обстоятельство, что больной мог бы выжить ибез операции (а также умереть в результате операции), во внимание не принималось. Контрольные группы больных, неподвергавшихся портокавальному шунтированию, использовались редко.В 1966 г., через двадцать лет после первой операции, Н.
Грейси соавт.* провели анализ полусотни исследований эффективности этого метода. Предметом анализа была связь между наличием контрольной группы и применением рандомизации, с одной стороны, и оценкой эффективности — с другой. Табл. 12.2показывает, как распределились исследования по этим признакам. Проявилась любопытная закономерность. Если исследование выполнялось без контрольной группы или последняя формировалась не случайно, метод, как правило, получал высокуюоценку. В тех немногих исследованиях, где использовалась контрольная группа и больные равновероятно распределялись между нею и экспериментальной, метод оценивался невысоко.*N.
Grace, Н. Muench, Т. Chalmers. The present status of shunts for portalhypertension in cirrhosis. Gastroenterohgy, 50:684—691, 1966.КАК ПОСТРОИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ409Таблица 12.2. Оценки эффективности портокавального шунтирования (по результатам 51 исследования)ОценкаИсследованиевысокая средняянизкаяБез контрольной группы 2471С нерандомизированнойконтрольной группой1032С рандомизированнойконтрольной группой013Причина высоких оценок в исследованиях без контрольнойгруппы ясна, ведь само суждение об эффективности метода здесьсовершенно произвольно.
Сложнее с оценками, основаннымина использовании нерандомизированных групп. Даже при кажущейся беспристрастности отбора сама возможность влиятьна него толкает исследователя на построение неравноценныхгрупп. В результате в одну группу попадают более тяжелые больные, в другую — более легкие.Исследователь редко стремится обмануть других, но легкостановится жертвой самообмана.
При этом форма самообманаможет быть весьма изощрённой. Рассмотрим такой пример:больных, госпитализированных по нечетным дням месяца, определяют в экспериментальную группу, по четным — в контрольную. Можно ли считать такую рандомизацию достаточной? Разумеется, нет. Врач может влиять на срок госпитализации, следовательно, состав групп будет неслучайным.Если у кого-либо из участников исследования есть возможность влиять на построение групп, эта возможность будетиспользована.Для рандомизации недостаточно, чтобы выбор не зависел отисследователя. Он должен быть независим и от самих подопытных. Приведем пример из области лабораторных исследований.Двадцать крыс, сидящих в клетке, нужно разделить на две группы. Выпустим из клетки десять крыс и назовем их контрольнойгруппой.
Представительна ли она? Скорее всего, нет. Вероятно,первыми из клетки выбегут самые сильные и агрессивные особи.Есть только один способ получить случайную выборку —воспользоваться для этого достоверно случайным процессом, на-ГЛАВА 12410пример бросанием игральной кости или таблицей (генератором)случайных чисел.Мы видели, что среди всех исследований эффективностипортокавального шунтирования лишь те, в которых применялась рандомизация, показали истинную степень его эффективности. Остальные приводили к оценкам, смещенным в пользуоперации. Общим правилом является следующее.Чем лучше проведено исследование, тем менее вероятно егорезультат смещен в пользу исследуемого метода.Влияние качества рандомизации на результаты клиническихиспытаний исследовали К.
Шульц и соавт*. Рассмотрев 250 контролируемых клинических испытаний, они разделили их на хорошо и плохо рандомизированные. Хорошо рандомизированным считалось испытание, в котором распределение по группам основывалось на использовании случайных чисел. В остальных случаях участники исследования могли влиять на распределение по группам и испытание считалось плохо рандомизированным. Так, плохо рандомизированным считалось распределение, зависящее от момента включения в исследование.Шульц обнаружил, что доля методов лечения, признанных поитогам испытания эффективными, оказалась в плохо рандомизированных испытаниях на 41% выше, чем в хорошо рандомизированных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
