Диссертация (Качество жизни больных рассеянным склерозом, получающих патогенетическую терапию), страница 12

В настоящее время получены позитивные результаты исследований II и III фазы.Препарат вводится короткими курсами внутривенно раз в год (по 12мг 5 дней подряд на 1-й годи 3 дня на 2-й год по 12мг) одновременно с пульс-дозой кортикостероидов. Такая схемавведения очень удобна для пациентов (Хасаева М.А. и соавт. 2013).Опубликованные данные двух исследований III фазы (Cohen J.A. et al., 2012; Coles A.J. etal., 2012) указывают, что препарат эффективен и у пациентов, ране не получавших ПИТРС, таки у пациентов с сохраняющими обострениями на фоне ПИТРС первой линии. В обоихисследованиях алемтузумаб сравнивали с плацебо и высокодозным -ИФН-1а 44 мкг п/к.Препарат показал более выраженный эффект, чем -ИФН-1а 44 мкг п/к по снижению частотыобострений со снижением риска на 54,9% и 49,4%. Замедление прогрессирование инвалидностипо шкале EDSS отмечено у пациентов с неоптимальным ответом на ПИТРС первой линии(снижение на 42% по сравнению с -ИФН-1а 44 мкг п/к), но не достигло достоверного отличияу пациентов с менее активным РС, не получавшим ранее инъекционные ПИТРС.

При этомдостоверно снижалось количество активных и новых очагов на МРТ более чем на 98%.Препарат в большей степени оказывает влияние на Т-лимфоциты, что приводит кнарушению баланса в иммунорегуляции. Возможно, это является причиной активацииаутоиммунных процессов у некоторых пациентов на фоне курса этого мАТ. Это касается впервую очередь развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (до 18% от всехпролеченных) и несколько случаев идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП).Привнутривенномгиперчувствительности,введениипоэтомупрепаратавведениечастопрепаратаотмечаетсясочетаютострыесреакциипульс-курсомкортикостероидов (Boyko A.N. et al., 2012).

Лимфопения под действием алемтузумабабезусловно повышает риск развития инфекций, имели место случаи кори, герпетическойинфекции, бактериальных инфекций. Эти нерешенные вопросы по безопасности курсаалемтузумаб пока оставляют препарат в группе ПИТРС второй линии. Но его сильныеиммуносупрессорные эффекты могут быть востребованы при агрессивном, злокачественномтечении РС.Окрелизумаб разрешен в России для лечения первично-прогрессирующего (ППРС) и РСс обострениями. Окрелизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антителок поверхностному антигену CD20, который располагается на определенном пуле Влимфоцитов.

Этот мембранный белок состоит из 297 аминокислотных остатков иэкспрессируется на пре-B-клетках, зрелых В-клетках и B-клетках памяти. В то же время,стволовые лимфоидные клетки и плазматические клетки не несут на себе белок CD20 (Bittner S.et al., 2017). После связывания с антигеном CD20 на поверхности В-клеток, окрелизумаб46селективно уменьшает их количество посредством антителозависимого клеточного фагоцитоза,антителозависимой клеточной цитотоксичности, комплементзависимой цитотоксичности иапоптоза. Так как истощение популяции касается определенного пула В-клеток, то сохраняютсяспособность к восстановлению В-клеток и гуморального иммунитета.

Кроме того, окрелизумабне влияет на врожденный иммунитет и общее количество Т-клеток (Bittner S. et al., 2017).Профиль эффективности и безопасности препарата окрелизумаб оценивали в несколькихрандомизированных, двойных слепых клинических исследованиях. При ремиттирующем РС сиспользованием активного препарата сравнения (высокодозный интерферон бета-1а - -ИФН),а при ППРС – в сравнении с плацебо.Двухлетний курс окрелизумаба при ремиттирующем РС привел к достоверномуснижению среднегодовой частоты обострений по сравнению с -ИФН на 46% и 47%. Такжеснижался риск прогрессирования инвалидизации на 40% (Hauser S.L. et al., 2017).

Этапозитивная клиническая динамика подтверждалась данными МРТ - общее количество активныхочагов на Т1-изображениях, которые накапливают контраст, оказалось на 94% ниже в группепрепарата окрелизумаб, чем в группе -ИФН. Общее количество новых и/или увеличившихсяочагов на Т2-взвешенных изображениях снизилось на 83% в группе окрелизумаба в сравнениис группой -ИФН (Hauser S.L.

et al., 2017). Самыми частыми нежелательными явлениями нафоне терапии окрелизумабом были инфузионные реакции (34,3% в группе окрелизумаба всравнении с 9,9% в группе -ИФН, в которой внутривенно вводилось плацебо). В группеокрелизумабанесколькочащенаблюдалисьинфекцииверхнихдыхательныхпутей,преимущественно легкой и умеренной степени тяжести, в частности частота герпетическойбыла выше на фоне терапии окрелизумабом по сравнению с -ИФН, но случаевдиссеминированного герпеса не наблюдалось (Hauser S.L.

et al., 2017).Профиль эффективности и безопасности препарата окрелизумаб при ППРС оценивали входерандомизированного,двойногослепого,плацебо-контролируемогоклиническогоисследования. Окрелизумаб значимо замедлял прогрессирование ППРС, что подтверждалосьданными МРТ - общий объем Т2-очагов в ходе исследования увеличился на 7,4% в группеплацебо, тогда как в группе окрелизумаба он уменьшился на 3,4%. В группе окрелизумабаменее выраженной была атрофия головного и спинного мозга (0,90% в сравнении с 1,09% вгруппе плацебо) (Montalban X. et al., 2017). В этом исследовании самыми частыминежелательными явлениями также были инфузионные реакции, максимально во время 1-ойинфузии 1-ой дозы препарата со снижением при введении последующих доз до <10% во времявведения 4-ой дозы.

Также в группе окрелизумаба несколько чаще встречались инфекцииверхних дыхательных путей (10,9% в сравнении с 5,9% в группе плацебо), однако частотасерьѐзных инфекционных нежелательных явлений была сопоставимой (6,2% и 5,9%,47соответственно). Герпес слизистой оболочки полости рта возникал с частотой 2,7% и 0,8% нафоне лечения препаратом окрелизумаб и в группе плацебо, соответственно (Montalban X. et al.,2017).В октябре 2017 года окрелизумаб был одобрен к применению в Российской Федерациидля лечения взрослых пациентов с рецидивирующими формами рассеянного склероза или спервично-прогрессирующимрассеяннымсклерозом.Средипротивопоказанийуказаныгиперчувствительность к окрелизумабу или любому компоненту препарата, активный гепатитВ, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст до 18 лет (эффективность ибезопасность применения препарата окрелизумаб у детей и подростков <18 лет не изучались), атакже жизнеугрожающих инфузионные реакции при применении окрелизумаба в анамнезе.Рекомендуемая доза препарата окрелизумаб составляет 600 мг каждые 6 месяцев в виде в/винфузии.

Начальную дозу следует вводить в виде двух отдельных в/в инфузий: с первойинфузией вводят 300 мг препарата, затем через 2 недели вводят еще 300 мг препарата. Всепоследующие дозы препарата окрелизумаб в дальнейшем вводятся в виде однократной в/винфузии в дозе 600 мг каждые 6 месяцев.1.4. Качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с РСВ последние годы в медицине широко используется понятие качества жизни (КЖ),связанное со здоровьем. Этот интегративный показатель является субъективным, посколькуотражает состояние больного человека путем самооценки изменения своего физического,эмоционального и социального благополучия под влиянием заболевания, а также в процессе еголечения.

Для этого пациент заполняет специальные анкеты, в том числе и адаптированные кконкретным заболеваниям. За годы исследований сформировалось понятие о КЖ какмультидициплинарной концепции, определяющейздоровьемчеловека–физическоечетыре направления,состояние,социальнаясвязанного соактивность,психологические/эмоциональные функции и финансовое состояние (NICE Citizens Council2008). Эти направления в той или иной степени связаны с инвадидностью и имеют огромноевлияние на пациентов. Это понятие шире, чем просто физические ограничения, что в первуюочередь оценивается врачами и социальными работниками. В 1958 году определено, чтопсихологическое и социальное состояние пациентов наряду с физическим состояниемсоставляют основу оценки КЖ человека, связанного со здоровьем (WHO 1958).

Большоевлияние на качество жизни пациентов оказывают и разнообразные социальные факторы, в томчисле отношения в семье и с друзьями, сохранение трудоспособности и социальной активности.КЖ характеризует, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие48больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения. В некоторых случаях этопонятие включает также экономические и духовные аспекты функционирования больного.В медицине всегда существовали заболевания, больше других снижающие уровеньобщего здоровья, работоспособности и продолжительность жизни человека.

Это так называемыгорячие точкимедицины –определѐнные виды и формы патологии, значительнообременяющие жизнь человека, протекающие с частыми обострениями, временной и стойкойутратойтрудоспособности.концентрироваласьЕстественно,исследовательскаячтоработавокругитакихпрактическаязаболеванийвсегдадеятельностьврачей.Одномоментное развитие нарушений в нескольких функциональных системах приводитбольногокограничениюпознавательной,жизнедеятельностикоммуникативной,вразличныхпрофессиональнойисферах:других.двигательной,Поэтомуочевиднанеобходимость всесторонней оценки влияния болезни на важнейшие функции человека свозможностью количественного их измерения и наблюдения за ними в процессе лечения(Новик А.А. и соавт., 1999).