Диссертация (Качество жизни больных рассеянным склерозом, получающих патогенетическую терапию)

1ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиБОЙКО ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНАКАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ,ПОЛУЧАЮЩИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ14.01.11 - нервные болезнидиссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТАкадемик РАН, профессор, д.м.н.

Е.И.ГусевМОСКВА20182ОГЛАВЛЕНИЕОГЛАВЛЕНИЕ……………………………………………………………………………..2ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………………. 4ГЛАВА 1. Обзор литературы……………………………………………………………… 91.1. Этиология и патогенез рассеянного склероза……………………………………….91.2. Клинические проявления и диагностика рассеянного склероза……………………191.3. Патогенетическое лечение рассеянного склероза препаратами ПИТРС…………..271.3.1. Инъекционные препараты первой линии ПИТРС…………………………………311.3.2.

Другие препараты ПИТРС первой линии………………………………………….. 361.3.3. Основные препараты ПИТРС второй линии……………………………………….381.3.4. Другие препараты второй линии ПИТРС………………………………………….. 441.4. Качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с РС……………………….. 471.4.1. Исследования КЖ при РС с использованиеv неспецифических испециализированных опросников…………………………………………………………501.4.2.

Влияние патогенетической терапии РС на показатели КЖ………………………571.5. Медико-экононическое значение рассеянного склероза и качество жизнипациентов……………………………………………………………………………….…..61ГЛАВА 2. Материалы и методы………………………………………………………..…662.1. Характеристики пациентов, включенных в исследование………………………….662.1.1. Характеристики всех больных, включенных в исследовании……………………662.1.2. Больные, обследованные с использование неспецифического опросника КЖSF-36………………………………………………………………………………………… 672.1.3. Больные, обследованные с помощью специфического опросника КЖ MusiQoL.702.1.4. Больные, обследованные одновременно с использованием опросников SF-36 иMusiQoL…………………………………………………………………………………….712.2.

Больные, включенные в динамическое наблюдение на фоне приема препаратовПИТРС………………………………………………………………………………………. 732.2.1. Больные, наблюдавшиеся на фоне препаратов ПИТРС первой линии…………..732.2.2. Больные, наблюдавшиеся на фоне препаратов ПИТРС второй линии…………... 752.3. Характеристика опросников КЖ, использованные в исследовании……………….. 772.4. Методы неврологического и дополнительного обследования, схемы лечениярассеянного склероза с использованием ПИТРС первой и второй линии……………...832.5. Методы оценки медико-экономического значения РС с учетом КЖ пациентов….902.6. Методы статистического анализа……………………………………………………..

943ГЛАВА 3. Результаты исследований……………………………………………………..963.1. Результаты первичного исследования КЖ больных РС в зависимости отклинико-демографических показателей…………………………………………………..963.1.1. Результаты первичного обследования больных РС в Новосибирске и в рамках96мультицентрового проекта ГИМН с использованием неспецифической шкалы SF-36.3.1.2. Результаты первичного обследования больных РС в рамках мультицентровыхпроектов EMR200077-510 и DISCLER-1 с использованием специфической шкалыMusiQoL. ……………………………………………………………………………………1053.1.3. Результаты первичного обследования больных РС в Московских клиникахпри одновременном использовании опросников SF-36 и MusiQoL…………………….1083.1.4. Сравнение исследований, проведенных с использованием неспецифическойшкалы SF-36, в разные периоды времени…………………………………………….…..1143.2.

Результаты исследования КЖ больных РС в динамике в зависимости отполучаемого препарата…………………………………………………………………….. 1163.2.1. Результаты исследования КЖ больных РС в динамике в зависимости от курсалечения ПИТРС первой линии…………………………………………………………….1163.2.2. Результаты исследования КЖ больных РС в динамике в зависимости от курсалечения ПИТРС второй линии…………………………………………………………….. 1253.3. Результаты медико-экономического исследования………………………………….

131ГЛАВА 4. Обсуждение…………………………………………………………………….. 136ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………………… 159ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………………… 161СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………………...162СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ АВТОРА ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………... 164ЛИТЕРАТУРА……………………………………………………………………………… 170ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………………………..

1974ВВЕДЕНИЕАктуальность темы:Рассеянный склероз (РС) остается одной из наиболее социально значимых проблемсовременной неврологии. Этим заболеванием страдают в большинстве своем молодые люди,ведущие активную социальную деятельность (Гусев Е.И. и соавт. 2011, Howard J. et al., 2016).Количество пациентов в последнее время неуклонно увеличивается, что связывают как сулучшением ранней диагностики и лечения, так и с истинным увеличением заболеваемости(Cristiano E. et al., 2016; Grytten N. et al., 2016; Nielsen N.M.

et al., 2017; Akhtar S. et al. 2017). Внастоящее время в мире проживает более 2,3 млн больных РС (Multiple Sclerosis InternationalFederation 2013, Browne P et al., 2014).Благодаря разработке современных подходов, опирающихся на знание патогенеза РС, ирезультатов успешных мультицентровых клинических исследований, организованных по всемправилам современной доказательной медицины, стало возможным во многих случаяхконтролировать активность РС (Noseworthy J.H. et al., 2000; Гусев Е.И.

и Бойко А.Н., 2009;Matute-Blanch C. et al., 2017). Несмотря на успехи в лечении РС, пока невозможно полностьюостановить поражение ткани мозга, процесс аутоиммунного воспаления и нейродегенерации(Vidal-Jordana A. Et Montalban X., 2017). Важным критерием, помимо эффективности, являетсябезопасность и переносимость длительного курса лечения (Kita M., 2011; Auricchio F. et al.,2017). Поэтому препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС) разделены на первую линию, гдепри умеренной эффективности доказана безопасность длительного курса лечения, и препаратывторой линии, имеющие более высокую эффективность, но при использовании которыхимеются более высокие риски развития нежелательных побочных явлений.

Очень важнапереносимость длительного курса лечения ПИТРС (Auricchio F. et al., 2017).При РС для оценки состояния больных используются в первую очередь клиническиепоказатели - частота обострений, индексы тяжести состояния и степени инвалидизации (шкалаEDSS и другие), скорость прогрессирования инвалидности, данные МРТ. Эти показатели невсегда отражают симптомы, резко снижающие здоровье больных, их адаптацию к стойкимнарушениям, связанным с РС.

Поэтому для комплексной оценки влияния РС и его лечения насостояние пациентов все активнее используются методы исследования качества жизни (КЖ)(Benedict R.H.B. et al., 2017; Fasczewski K.S. et al., 2017). Внедрение новых препаратовсущественно меняет КЖ пациентов, которое сложно оценить без комплексного анализаизменений физического, психологического и социального плана.

Это позволяет определить,являются ли лечебные воздействия эффективными с точки зрения пациента, что позволяетвыбрать наиболее адекватный метод терапии (Mitchell A.J. et al., 2005; Lobentanz I.S. et al., 2004;5Fernández O. et al., 2011). В связи с этим для РС разрабатываются специальные опросники КЖ,позволяющие более точно оценить реальное влияние РС и методов его лечения на КЖпациентов (Fernández O.

et al., 2011). Предшествующие исследования КЖ при РС, как правило,использовали только неспецифические опросники, включали относительно небольшое числопациентов при небольшой длительности наблюдения, что не позволяло максимальнообъективно оценить КЖ при РС и его динамику на фоне ПИТРС первой и второй линии(Татаринова М.Ю. и соавт. 2002; Simone I.L. et al., 2006; Jongen P.J. et al., 2010; Montalban X. etal., 2011; Planche V. et al., 2017; Foley J.F.

et al., 2017). Большое значение анализ КЖ имеет длямедико-экономических исследований. Оценка стоимости РС крайне важна для оптимизациипомощи этим молодым пациентам (Kobelt G. et al., 2017).Целью нашего исследования явилось комплексное динамическое исследование качестважизни большого числа больных РС на фоне патогенетического лечения заболеванияпрепаратами первой и второй линии ПИТРС.Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи:1.Изучить влияния особенностей клинических проявлений РС на КЖ больных сиспользованием как неспецифических, так и специфических опросников КЖ на большомчисле пациентов.2.Сравнить результаты исследований КЖ при РС в разные временные периоды независимоот получаемой терапии.3.Оценить влияние инъекционные препаратов первой линии ПИТРС (высокодозных бетаинтерферонов и глатирамер ацетата) на КЖ больных РС с использованием различныхопросников КЖ.4.Изучить влияние препаратов второй линии ПИТРС (финголимода и натализумаба) наКЖ больных РС с использованием различных опросников КЖ.5.Оценить стоимость РС в современных условиях с учетом КЖ пациентов.Научная новизна исследования:Впервые проведена комплексная оценка КЖ большой группы больных РС (всего 2675больных) в разные временные периоды.

Сравнение результатов исследований, проведенных напротяжении 15 лет в разных популяциях, позволил выявить влияние клинико-демографическихпоказателей на изменения КЖ при РС. Показано, что ключевое значение в снижении КЖ приРС имеет снижение ролевых функций пациентов, и физического, и эмоционального ролевогофункционирования. Ранее, 15 лет назад, эти изменения КЖ были более значительны, а сейчас,по мере внедрения ПИТРС, снижение этих показателей КЖ стало менее заметно, что указываетна понимание пациентами лучших перспектив для жизни, на восстановление ролевых функцийпациентов с РС, даже несмотря на имеющиеся физические проблемы и одинаковую степень6инвалидизации. Использование одновременно неспецифического и специфического опросникана большом числе наблюдений показало, что специфический опросник для РС, дает болееточную информацию о влиянии клинико-демографических показателей на КЖ, чтоподтверждено данными больших мультицентровых исследований.