Диссертация (Качество жизни больных рассеянным склерозом, получающих патогенетическую терапию), страница 7

2004). Благодаря разработке современных подходов,опирающихся на знание иммунопатогенеза РС, и результатов успешных мультицентровыхклинических исследований, организованных по всем правилам современной доказательноймедицины, стало возможным контролировать активность РС (Noseworthy J.H. et al., 2000; ГусевЕ.И. и Бойко А.Н., 2009; Бойко А.Н. и соавт. 2014; Matute-Blanch C. et al., 2017). Этилекарственные средства патогенетического лечения РС получили название – препараты,изменяющие течение РС (ПИТРС, англоязычный вариант Disease Modifying Treatment - DMT).28Современная оценка эффективности ПИТРС основана на обязательном использованиирядакритериев,объективизирующихизменениявсостояниибольныхпочетыремнаправлениям:1) Влияние на частоту, тяжесть и длительность обострений, оценивают как частотуобострений, так и количество больных, у которых вообще не было обострений РС напротяжении всего времени наблюдения, а также рассчитывают время от начала наблюдения допервого обострения.2) Влияние на скорость прогрессирования устойчивых неврологических нарушений,обуславливающих степень инвалидности, оцененной по специально разработанным шкалам:расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS) на основе оценкиневрологического статуса по шкале функциональных систем (Functional System scales, FS), а впоследнее время часто используется функциональная шкала Multiple Sclerosis FunctionalComposite (MSFC).

Как правило, оценивают время от начала наблюдения до устойчивого напротяжении 3-6 месяцев повышения уровня инвалидности.3) Влияние на данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга, позволяющиесудить как об активности воспалительного и демиелинизирующего процессов (общий объемочагов, количество «активных» очагов, накапливающих парамагнитный контраст), так и овыраженности нейродегенеративных изменений (диффузная и локальная атрофия мозга),связанных с прогрессированием инвалидности.

Оценивают количество новых очагов в целом,количество новых очагов на один снимок, общее количество новых очагов на Т1- и Т2взвешенных изображениях.4) Влияние лечения на качество жизни больных и другие характеристики заболевания,которые сообщаются не врачем-исследователем, а самим пациентом.Важным критерием, помимо эффективности, является безопасность и переносимостьдлительного курса лечения (Kita M., 2011; Auricchio F.

et al., 2017). Именно безопасность вомногом определяет выбор препарата при начале курса ПИТРС. Поэтому препараты разделенына первую линию, где при умеренной эффективности доказана безопасность длительного курсалечения, и препараты второй линии, имеющие более высокую эффективность, но прииспользовании которых имеются более высокие риски развития нежелательных побочныхявлений, как инфекционных (оппортунистические инфекции), так и соматических. Очень важнабезопасность длительного курса лечения ПИТРС (Auricchio F.

et al., 2017).Сейчаснаиболеечастоиспользуютсяхорошоизвестныебета-интерфероныиглатирамера ацетат. В последние годы стали внедряться в повседневную практику новыетаблетированные препараты первой линии – терифлуномид и диметилфумарат. Призлокачественном течении РС с самого начала можно использовать препараты второй линии29(индукционная схема лечения), которые при нетяжелом РС назначаются при неэффективностипрепаратов первой линии (схема эскалации) (Soerensen P.S., 2014). Среди препаратов второйлиниивнедряютсявповседневнуюпрактику неврологовнатализумаб,финголимод,алемтузумаб и окрелизумаб. У большинства больных РС правильно подобранный препаратпозволяет достоверно снизить частоту и тяжесть обострений, замедлить темпы накопленияневрологического дефицита, улучшить качество жизни (Kita M., 2011; Гусев Е.И. и соавт., 2011,2015; Doshi A.

& Chataway J., 2017). Эта клиническая динамика подтверждается позитивнойдинамикой по данным МРТ головного и спинного мозга – уменьшение количества и объемаочагов на Т2-взвешенных изображениях, уменьшение количества активных новых очагов,накапливающихпарамагнитныйконтрастнаТ1-взвешенныхизображениях,атакжеуменьшение проявлений нейродегенерации – замедление скорости прогрессирования потериобъема мозга (диффузной атрофии) и уменьшения количества очагов локальной атрофии(«черных дыр» на Т1-взвешенных изображениях) (Гусев Е.И. и Бойко А.Н., 2017; Matute-BlanchC. et al., 2017; Dendrou C.A.

& Fugger L., 2017). Длительность использования некоторых ПИТРСпервой линии у десятков тысяч больных РС уже превышает 20 лет, что позволяет говорить обустойчивости позитивных изменений и хорошей переносимости.Таблица 7. Разрешенные в России препараты из группы ПИТРС (на декабрь 2017)ПрепаратыВысокодозный -ИФН*- -ИФН-1а- -ИФН-1b- пег--ИФН-1аНизкодозный -ИФН-1а**Глатирамера ацетат (ГА)ТерифлуномидДиметилфумаратНатализумабФинголимодАлемтузумабСпособ введения идозировкаПИТРС первой линииКратность введения(основная схема)п/к, 44мкгп/к, 250мкгп/к, 125мкгв/м, 30мкгп/к 20мг (40мг)14мг, таб250мг***, табПИТРС второй линии300мг (15мл), в/в0,5мг, таб12 мг, в/в3 раза в неделючерез день1 раз в 2 недели1 раз в неделюкаждый день (3 раза в неделю)1 раз в день2 раза в день1 раз в 4 недели1 раз в день5 дней подряд на первый год итри дня подряд на второй годОкрелизумаб600мг#, в/водин раз в 6 месяцев-ИФН – бета-интерферон,пег – пегилированный; п/к – подкожно, в/м –внутримышечно, в/в внутривенно, таб - таблетки* - начинать с титрования дозы для предупреждения гриппоподобного синдрома**- в настоящее время используется относительно редко*** - начинать с дозировки 120мг два раза в день на протяжении первой недели# - первое введение 300мг в/в и через две недели еще 300мг30Основные препараты из группы ПИТРС перечислены в таблице 7.

На сегодняшний деньещѐ не разработан метод лечения РС, который способен полностью остановить развитиезаболевания.ПИТРСпервойлиниипозволяютосуществлятьконтрользаактивностьюпатологического процесса (особенно на ранних стадиях), но не останавливают его полностью.Поэтому одной из ключевых проблем лечения РС является создание и клиническоеисследование новых препаратов, эффективных в резистентных к первой линии ПИТРС излокачественных случаях РС, более активно влияющих на течение нейродегенеративногопроцесса, предотвращающих прогрессирование инвалидности (Rieckmann P.

et al., 2013).Важными являются вопросы приверженности и удобства в использовании, так как бетаинтерфероны и глатирамера ацетат выпускаются в инъекционной форме (Сидоренко Т.Г. исоавт. 2009, 2010). При использовании длительного курса на первый план, помимоэффективности, выходят вопросы переносимости и безопасности курса, приверженностипациентов к данному виду лечения (Сидоренко Т.Г.

и соавт. 2009; 2010, Быкова О.В. и соавт.2009; Boyko A.N., 2010; Zhang T. et al., 2017).Сразу при подтверждении диагноза РС, протекающего с обострениями, ставится вопросо начале курса специфического лечения с использованием ПИТРС. Большие тщательноспланированныемультицентровыерандомизированныеиплацебо-контролированныеисследования убедительно доказали, что ПИТРС эффективны уже при первых проявлениях РС,достоверно снижая вероятность развития второго клинического обострения, т.е. клиническогоподтверждения диссеминации во времени, и делая течение РС более благоприятным впоследующем (Paty D.W., и соавт. 1993; PRISMS 1998, 2001; SPECTRIMS 2001; Jeffery D. et al.,2011).При нетяжелом начале РС по схеме эскалации терапии вначале начинают лечение спрепаратов первой линии ПИТРС. При неэффективности или непереносимости препаратызаменяют в рамках первой линии ПИТРС (замена одного препарата первой линии на другой врамках первой линии, т.е.

горизонтальная замена) (Karussis D. et al., 2006; Soerensen P.S., 2014).При злокачественном течении РС, высокой частоте обострений с резистентностью к курсамкортикостероидов, быстром прогрессировании инвалидности, рекомендуется раннее начало сиспользованием препаратов второй линии ПИТРС, обладающих сильным иммуносупрессорнымэффектом, но с более высокими рисками появления нежелательных реакций (Weiner H.L. et al.,2002, Гусев Е.И. и соавт., 2015). Возможно короткое проведение интенсивного курса, споследующим переходом на более мягкое и более безопасное длительное лечение (индукция).Все вопросы назначения и отмены наиболее изученных инъекционных ПИТРС, а такжетребования к мониторингу состояния больных, отражены в рекомендациях Всероссийского31общества неврологов и принятой Росздравнадзором РФ технологии лечения РС сиспользованием ПИТРС (разрешение ФС№2009/400 от 17.12.2009), которые были основаны нарекомендациях Всероссийского общества неврологов (Рекомендации Всероссийского обществаневрологов для проведения курса лечения препаратами, изменяющими течение рассеянногосклероза 2009).

Обязателен тщательный контроль местных и системных побочных реакций(Спирин НН и соавт. 2015). Новые таблетированные препараты первой линии ПИТРС такжеиспользуются в соответствии с рекомендациями рабочей группы экспертов, специалистов вобласти РС, входящих в состав секции по демиелинизирующим заболеваниям Всероссийскогообщества неврологов и членов Исполкома профессиональной организации исследователей РС вРоссии (РОКИРС) (Бойко А.Н., 2012; Попова Е.В. и соавт. 2015, 2016; Алифирова В.М. и соавт.2016).1.3.1.

Инъекционные препараты первой линии ПИТРСВ России инъекционные препараты первой группы ПИТРС используются уже более 15лет. Препараты первой линии ПИТРС бета-интерфероны (β-ИФН) и глатирамера ацетат (ГА)наиболее эффективны на ранних стадиях развития заболевания. Основные аргументы в пользумаксимально раннего начала курса β-ИФН и ГА:• не допустить развития нейродегенеративных изменений (необратимых), связанных своспалением и демиелинизацией, что позволяет компенсировать и восстанавливать проведениенервного импульса по поврежденному участку;• предупредить развитие феномена «распространение антигена» (antigen spreading),способствующего хронизации процесса;• популяционные исследования показали, что активность РС в первые 3-5 лет определяетактивность и тяжесть течения РС в последующем на протяжении всей жизни больного;• на поздних стадиях РС механизмы восстановления функций и компенсациинеобратимых изменений могут быть существенно снижены;• воспаление – основная мишень современных ПИТРС, наиболее выражено именно наранних стадиях РС (Завалишин И.А.