Диссертация (Качество жизни больных рассеянным склерозом, получающих патогенетическую терапию), страница 11

et al., 2011).Клиническая эффективность финголимода изучалась в двух многоцентровых плацебоконтролируемых двойных слепых рандомизированных исследованиях. При сравнении сплацебо на фоне курса финголимода (по 0,5мг в таблетках один раз каждый день) частотаобострений снижалась на 54%, около 70% пациентов не имели обострений заболевания, на 30%замедлялось прогрессирование инвалидности по данным EDSS, почти у 90% пациентов на МРТне отмечались активные очаги, накапливающие контраст (Kappos L. et al., 2010). При сравнении42с низкодозным -ИФН-1а (30мкг внутримышечно) выявлено достоверное уменьшение частотыобострений на 52% по сравнению с группой больных, получавших -ИФН-1а (из них половинаранее с неоптимальным эффектом), а количество активных очагов на МРТ снижалась на 65%)(Cohen J. et al., 2010). Сейчас препарат получает уже более 100000 пациентов с РС.

Важноотметить, что это первый таблетированный препарат для лечения РС, который получает такоеширокое внедрение.Основные вопросы, связанные с перспективой дальнейшего внедрения этого препарата влечение РС обусловлены спектром побочных эффектов. Это в первую очередь преходящаябрадикардия и усиление атриовентрикулярной блокады во время начал курса финголимода(эффект первой дозы) (Mehling M. et al., 2011). Кардиологические нежелательные эффектыособенно значимы в первые 6-12 часов после приема первой дозы финголимода.

В началевнедрения этого препарата было более 10 случаев внезапной смерти больных после приемапервой дозы препарата из-за сердечно-сосудистых нарушений. В связи с этим разработан плануправления рисками, включающий тщательный мониторинг состояния пациента с участиемкардиолога в первый 6 часов после приема первой таблетки (Mehling M. et al., 2011; Бойко А.Н.,2012).Также на фоне курса финголимода имеется риск активации инфекций, в том числегерпетической (Kappos L.

et al., 2008, 2010). В двух случаях на фоне курса финголимода былизарегистрированы летальные исходы из-за тяжелой диссеминированной герпетическойинфекции и герпетического энцефалита. Риск развития инфекций возрастает при комбинациифинголимода с другими иммуномодулирующими препаратами. Недавно опубликованы первыеслучаи ПМЛ на фоне курса финголимода как у пациентов, ранее принимавших натализумаб,так и у пациентов без анамнеза предшествующего приема натализумаба (Gyang T.V.

et al., 2016;Berger J.R., 2017).В настоящее время в соответствии с рекомендациями Всероссийского обществаневрологов, при назначении финголимода предпочтение следует отдавать следующим группампациентов:1. Пациенты с высокой активностью заболевания, несмотря на терапию препаратами ИФН или глатирамера ацетатом. К этой группе относятся пациенты, у которых полный иадекватный (не менее 1 года) курс лечения не оказал терапевтического эффекта.

То есть, напротяжении последнего года на фоне терапии интерферонами пациенты должны иметь, поменьшей мере, одно обострение, и на МРТ головного мозга выявляться, по меньшей мере,девять гиперинтенсивных очагов на T2-взвешенных изображениях или, по меньшей мере, одиночаг, накапливающий гадолиний.

К группе «не отвечающей на терапию» также могут бытьотнесены пациенты, у которых на фоне терапии не изменилось либо увеличилось количество43обострений, либо больные, перенесшие более тяжелые обострения по сравнению спредыдущим годом.2. Пациенты с быстро прогрессирующим тяжѐлым ремиттирующим рассеянным склерозом.Под этим понимают наличие двух или более инвалидизирующих обострений в течение одногогода, и выявление на МРТ головного мозга одного или более накапливающих гадолиний очаговили значительное увеличение количества очагов на T2-взвешенных изображениях посравнению с данными более ранних МРТ.Не рекомендуется назначение финголимода пациентам с сердечно-сосудистыми ицереброваскулярными заболеваниями в анамнезе.

Не рекомендуется сочетание финголимода сдругими препаратами, снижающими частоту сердечных сокращений, и определеннымиантиаритмиками. Мониторинг первой дозы должен проводиться минимум до утра следующегодня. Обязательные мероприятия при приеме первой дозы препарата: измерить артериальноедавление и частоту сердечных сокращений пациента, а также оценить функцию сердца припомощи ЭКГ, после приема первой дозы необходимо измерять артериальное давление ичастоту сердечных сокращений у пациента каждый час на протяжении 6 часов.Финголимод должен назначаться и контролироваться квалифицированными лечащимиврачами, имеющими опыт в диагностике и лечении неврологических заболеваний.

Препаратпротивопоказано использовать:1. в комбинации с β-ИФН или ГА;2. детям и подросткам;3. во время беременности, лактации у женщин, при наступлении беременности терапиюфинголимодомнемедленнопрекратить,припланированиибеременностиучитыватьнеобходимость не менее 2-х месячного перерыва между окончанием курса финголимода ибеременностью;4. при выявлении гиперчувствительности к финголимоду или к любому изсоставляющих веществ;5. пациентам с текущими злокачественными новообразованиями или острымиинфекциями, со сниженным иммунитетом в связи с сопутствующим заболеванием иливследствие приема иммуносупрессоров, включая циклоспорин, митоксантрон и т.д.;6. пациентам с наличием заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе (сбрадикардией, АВ-блокадой, с синдромом слабости синусового узла, ишемической болезньюсердца и мозга и т.д.), а также пациентам, принимающим одновременно бета-адреноблокаторы;7. пациентам, не имеющим в анамнезе указания на перенесенную ветряную оспу иливакцинацию против вируса Varicella zoster, рекомендуется перед терапией финголимодомпровести серологическое обследование с целью определения титра антител к данному вирусу, а44в случае негативного результата назначение финголимода противопоказано, рекомендуетсявыполнить вакцинацию против вируса Varicella zoster с последующим серологическимобследованием и началом курса лечения через месяц.8.

с осторожностью назначать препарат пациентам с нарушениями функции печени,сахарным диабетом или при наличии увеита в анамнезе; пациентам с тяжелыми заболеваниямилегких (туберкулез, ХОБЛ, тяжелой бронхиальной астмой).Таким образом, перед началом курса финголимода, помимо полного неврологическогоосмотра,обязательнымявляетсяразвернутыйобщийклиническийанализкровислейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин,мочевины, глюкоза), анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и холтеровскоемониторирование по показаниям, офтальмологическое обследование.

Первая доза ФЛ должнаназначаться в лечебном учреждении под контролем лечащего врача с возможностьюнаблюдения за пациентом не менее 6 часов, т.е. в стационаре. Рекомендуемая доза препарата одна капсула 0,5 мг внутрь 1 раз в сутки. Перед приемом препарата и затем каждый час втечение первых 6 ч проводится мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД).При развитии симптомов брадикардии пациент должен быть оставлен под наблюдениемврача в лечебном учреждении более 6-часов до разрешения данной ситуации, обязательноконсультирован кардиологом, совместно с которым назначается необходимая терапия.Пациента следует предупредить о том, что если в течение 24 ч на фоне первой дозы онпочувствует признаки брадикардии, он должен сообщить об этом врачу.

При возникновенииклинических симптомов брадикардии в течение 24 ч на фоне первой дозы рекомендуется 6часовое наблюдение после приема 2-й дозы. Повторное 6-часовое наблюдение после приемапрепарата может потребоваться также при перерыве в лечении более 2 недель. Женщиныдетородного возраста должны быть инструктированы о необходимости соблюдать адекватныеметоды контрацепции 2 месяца после последней дозы ФЛ. Если препарат прекращался напериод более 14 дней, при повторном назначении терапии нужно соблюдать все инструкции какпри применении первой дозы.1.3.4.

Другие препараты второй линии ПИТРСАлемтузумаб – гуманизированнное моноклональное антитело (мАТ) к поверхностноймолекуле CD52, которая экспрессируется в большей степени Т-лимфоцитами, В-лимфоцитамии, в меньшей степени, моноцитами и эозинофилами. Алемтузумаб уменьшает количестволимфоцитов путем антиген-зависимой цитотоксичности и комплемент-опосредованного лизиса,действуя на зрелые лимфоциты, но не на предшественники, что обуславливает выраженное45иммуносупрессивное действие. Одновременно снижается активность антиген-представления иадгезии.