Диссертация (Качество жизни больных рассеянным склерозом, получающих патогенетическую терапию), страница 13

До последнего времени оценка состояния больного проводилась сучетом лишь клинических данных, но в последнее время все шире применяютсяпараметрические методы, которые позволяют самому пациенту оценить свое состояние. Ктакому методу оценки относится исследование качества жизни (КЖ). При определенныхзаболеваниях оценка пациентом своего состояния является самым важным показателемздоровья.Первый документированный случай использования термина «качество жизни» можнообнаружить в «Annals of Internal Medicine» за 1966 год, в которой J. Elkinton опубликовалредакторскую статью под названием «Медицина и качество жизни». Во введении авторприводит слова Френсиса Бэкона: «задача медицины — лишь настроить удивительную арфучеловеческого тела и привести его к гармонии», и критикует современную медицину занебывалое искусство в настройке при наличии больших проблем с гармонией.

Далее авторспрашивает: «Что такое гармония внутри человека и между человеком и миром — качествожизни, — к которой стремятся пациент, врач, все общество?» Как по своей краткости, так и поисчерпывающей емкости это наиболее яркое определение качества жизни. Оно подчеркивает нетолько «благополучие» и «удовлетворенность» («гармония внутри человека»), но также ивзаимоотношения личности со средой обитания («гармония между человеком и миром»), чтоможет быть соотнесено с «функциональным состоянием» и «средовыми жизненнымиусловиями», выражаясь современными терминами (Elkinton J., 1966).Универсального определения КЖ до последнего времени не существовало. Каждоеследующее поколение, выдвинув свои требования к жизни, само опpеделит кpитеpии еѐ«ноpмальноcти» и «качеcтвенноcти».

Определений понятия «качества жизни» достаточно49много, наиболее используемым в последние годы является определение, рассматривающее КЖкакинтегральнуюхарактеристику физического, психологического, эмоционального исоциального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии (НовикА.А.

и соавт. 2007; Меликян Э.Г., 2012). Оценка КЖ помогает определить, каким образомболезнь влияет на человека, и найти адекватные способы коррекции. КЖ используется какинформативный показатель пpи сравнении достоинств различных методов лечения заболеванияи пpи определении оптимальных лечебных программ в свете их эффективности и стоимости.При ряде заболеваний нервной системы исследования КЖ стали обязательными ивключались даже в программы регистрационных клинических исследований 3-й фазы(Meletiche D.M. et al., 2001; Lantéri-Minet M. et al., 2011; Tan S.B.

et al., 2014; Sitthipornvorakul E.et al., 2017). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала активноиспользовать шкалы для оценки КЖ для исследования новых лекарственных средств вневрологии (World Health Organization, 2006). Американское и Общеевропейские агентства порегистрации препаратов (US Food and Drug Administration – FDA & European Medicines Agency EMA) при проведении всех клинических исследований при хронических заболеваниях человекаобязывает оценивать показатели качества жизни, связанного со здоровьем (КЖ) (Costelloe L. etal., 2007; Pekmezovic T. et al., 2007), опубликованы рекомендации по проведению такихисследований (Riaz I.A. et al., 2002; Whitehurst D.G.

et al., 2012, 2014; Fiest K.M. et al., 2017).Наиболее важна оценка КЖ, связанного со здоровьем, у пациентов с хроническимизаболеваниями. Во-первых, само заболевание не может не отражаться на всех сторонахжизнедеятельности больного, во-вторых, длительное, порой постоянное медикаментозноелечение, так или иначе, оказывает влияние на КЖ пациента (Aaronson N.K. et al., 1999; МеликянЭ.Г., 2012; Benedict R.H.B.

et al., 2017; Fasczewski K.S. et al., 2017).При РС для оценки состояния больных используются в первую очередь клиническиепоказатели - частота обострений, индексы тяжести состояния (шкала EDSS и другие), скоростьпрогрессирования инвалидности, выраженность отдельных симптомов (шкалы FS и другие),данные МРТ. Эти показатели не всегда отражают симптомы, резко снижающие здоровьебольных, их адаптацию к стойким нарушениям, связанным с РС.

Среди недостатковпрактически всех клинических шкал при РС: а) субъективность с точки зрения невролога; б) нелинейность, т.е. переход на один или 0,5 балла у легких и тяжелых больных занимает разноевремя; в) при РС имеется множество клинических проявлений, которые мало (нарушениязрения и тазовых функций) или совсем не влияют на оценку по шкале EDSS (хроническаяусталость, депрессия и другие нейропсихологические изменения, преходящие нарушениячувствительности, пароксизмальные и сексуальные нарушения, и т.д.). Самое главное – эти50шкалы не учитывают степень адаптации пациента к РС, изменения его жизни в связи сзаболеванием.Разработаны общие опросники КЖ, связанного со здоровьем, направленные на оценкуздоровья населения в целом, независимо от патологии, и специальные - для конкретныхзаболеваний.

Преимущество общих опросников в том, что их валидноcть (степень, с которойизмерение отражает то, что оно должно измерить, а не что-либо другое) установлено дляразличных нозологий, это позволяет проводить сравнительную оценку влияния разнообразныхмедицинских программ на КЖ как отдельных субъектов, так и всей популяции. Общиеопросники применяются для оценки тактики здравоохранения в целом и пpи проведенииэпидемиологических исследований. Специальные опросники направлены на конкретнуюнозологию и ее лечение.

Они позволяют уловить изменения в КЖ пациентов с определеннымзаболеванием, выявить специфику изменений, происшедших за относительно короткийпромежуток времени. Специальные опросники применяются для оценки эффективностиконкретного метода ведения данного заболевания, их чаще используют пpи клиническихисследованиях фармакологических препаратов. В последнее время актуально стало сочетанноеиспользование общего и специфического опросников для комплексной оценки изменений КЖпациентов (Fasczewski K.S. et al., 2017; Fiest K.M. et al., 2017).КЖ является многокомпонентной структурой.

Поэтому выводы следует строить не наединственном сводном показателе, а на оценке всех критериев. КЖ оценивает не толькотяжесть течения процесса, а то, как пациент переносит своѐ заболевание. Так, пpи длительнотекущей болезни некоторые пациенты привыкают к своему состоянию и перестают обращатьна него внимание. У таких лиц можно зарегистрировать повышение уровня КЖ, что, не будетозначать регресс заболевания (Boyko A.N. et al., 1999; Fiest K.M. et al., 2017). Хотя вбольшинстве случаев выраженность изменений КЖ, связанного со здоровьем, коррелирует стяжестью хронического заболевания (Татаринова М.Ю. и соавт. 2000, 2001, 2002; NICE CitizensCouncil 2008; Попова Е.В., 2008, 2009; Балязин В.А.

и соавт., 2012).1.4.1. Исследования КЖ при РС с использованием неспецифических испециализированных опросниковИсследования КЖ у пациентов с РС проводятся уже более 30 лет. Особенностиизменений КЖ при этом заболевания связано с тем, что это хроническое прогрессирующеезаболевание поражает лиц молодого возраста на самом пике жизненной активности. Большоевлияние оказывает длительное и непредсказуемое течение заболевания, в ряде случаевприводящее к тяжелой инвалидности.

Чтобы предупредить такой вариант развития РС51необходимо длительное лечение, связанное с существенными изменениями в стиле жизни. Всеэто обуславливает комплекс проблем, которое влияют на КЖ при РС. РС влияет и на работу, ина социальную активность пациентов, и на членов их семей (Pittock S.J. et al., 2004). Измененияэмоциональной и когнитивных сфер также существенно влияет на восприятие пациентами РСтяжести своей болезни (Benito-Leon J.

et al., 2002).Оценка КЖ при РС проводится с помощью специальных опросников или шкал,позволяющих получить ответ от пациента на ряд вопросов, связанных с КЖ. В таблице 8приведены некоторые общие и специфические вопросники, наиболее часто применяемые дляизучения КЖ при РС.Таблица 8. Опросники, наиболее часто используемые при изучении КЖ у пациентов с РСНазваниеопросникаShort Form HealthSurvey (SF 36)EuroQOLFarmer QOLFunctional StatusQuestionnaireaFunctionalAssessment MultipleSclerosis (FAMS)Hamburg QOLQuestionnairein Multiple SclerosisHealth-Related QOLQuestionnaire forMultiple SclerosisMultiple SclerosisQOL-54MS International QoL(MusiQоL)Основные оцениваемые характеристикиНеспецифические (общие) опросникиФизическая активность, социальная интеграция, ролевыеограниченияиз-зафизическихпроблем,рольограничений эмоционального плана, психическоездоровье, энергичность, общая оценка здоровьяСпособность к передвижению, самообслуживание,боль/дискомфорт, тревожность/депрессия, общий статусздоровьяСоциально/экономическийиндекс,социальнаяактивность, медицинские проблемыОценка физического здоровья, повседневная активность,психическая активность, социальные функции, общеесостояние здоровьяСпецифические для РС опросникиПодвижность, симптомы заболевания, эмоциональноесостояние,усталость/мышление,соответствиесоциальному статусуУсталость/мышление, ходьба и сила в ногах, сила вруках, социальные функции, настроениеФизическая активность, жизнелюбие, мышление,самообслуживание, подвижность, психологическиепроблемыОснован на опроснике SF 36 с добавлением вопросов помышлению, сексуальной активности, стрессовымсостояниям, влиянием тазовых нарушений насоциальную активность, общее качество жизниДневная активность, психологическое самочувствие,влияние симптомов РС, социальная интеграция (личнаяи социальная), копинг-стратегии (совладание сболезнью), психическое здоровье, энергичность, общаяоценказдоровьяиотношениексистемездравоохраненияКоличествовопросов3654134593840543152При всех хронических заболеваниях, в том числе при РС, используются два основныхвидаопросников–неспецифическиеиспецифическиедляданногозаболевания.Неспецифические (общие) опросники позволяют оценить, как заболевание в целом влияет наздоровье человека, не зависимо от специфики нарушения работы систем организма или типаполучаемого лечения.

Они в большей степени касаются концепции «общего здоровья»человека. Специфические опросники направлены на уточнение изменений, которые не могутвыявитьобщиешкалы,связанныеименносэтойпатологией.Вданномслучаенеспецифический опросник дополняется рядом специальных вопросов, или разрабатывается (ивалидизируется именно при РС) новый вопросник, используемый только при данной патологии.Существенное значение при оценке эффективности работы с опросником является егодоступность в понимании, легкость в заполнении, возможность адекватного использования наразных языках.

Важна точность ответа на поставленные вопросы, на что влияют когнитивное ипсихологическое состояние пациента, простота и количество вопросов, время заполненияопросника (Martinez-Martin P., 2017). При этом опросники, используемые при РС, не должныутомлять пациента, и так страдающего синдромом хронической усталости, так как этосущественно снижает точность ответов.Неспецифические (общие) опросники позволяют оценить, как заболевание в целомвлияет на здоровье человека в целом, не зависимо от специфики нарушения работы системорганизма или типа получаемого лечения.