Диссертация (Качество жизни больных рассеянным склерозом, получающих патогенетическую терапию), страница 6

et al., 2010). Согласно диагностическим критериямМакДональда, включившим МРТ-критерии для подтверждения диссеминации в пространстве,требуется наличие как минимум трех из четырех приведенных МРТ-признаков, выявляемыхпри обследовании головного мозга:не менее одного очага, накапливающего контрастное вещество на Т1-взвешенныхизображениях, или девять Т2-гиперинтенсивных очагов при отсутствии очага сконтрастным усилением;не менее одного инфратенториального очага;не менее одного очага вблизи коры головного мозга;три и более перивентрикулярных очага.Важно отметить, что, если при МРТ обследовании получены отрицательные илинетипичные результаты, вероятность РС следует проанализировать дополнительно, толькопослеподробногодополнительногонаблюденияиобследованиявдинамике.Основополагающий пункт об отсутствии других объяснений клинической симптоматикипоражения ЦНС присутствует во всех критериях, снова особо подчеркивается и в этихкритериях.В критериях МакДональда большое внимание было уделено исследованию спинногомозга, которое позволяет дополнительно выявить очаги демиелинизации и подтвердитьдиссеминацию в пространстве, особенно в случаях, когда изменения на МРТ головного мозгаотсутствуют, либо не удовлетворяют ранее указанным критериям или имеют атипичные МРхарактеристики.ВыделеныследующиеМРТ–признаки,позволяющиепредположитьдемиелинизирующее поражение спинного мозга: 1) отек спинного мозга в области очагадолжен отсутствовать или быть минимальным (хотя встречаются исключения); 2) на Т2взвешенных изображениях очаг должен быть гиперинтенсивным; 3) очаг или очаги должныбыть не менее 3 мм в диаметре, но распространяться не более чем на 2 сегмента в длину; 4)24очаги должны занимать лишь часть поперечного сечения спинного мозга.

Кроме того, былопредложено, что каждый очаг в спинном мозге приравнивается к очагу в головном мозге,благодаря чему может быть выполнены МРТ-критерии диссеминации в пространстве.Основой для более активного включения данных МРТ явилась потребность раннеговыявления диссеминации во времени. Оказалось, что новые или растущие очаги, в которых естьострое воспаление и нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), имеютустойчивую способность накапливать парамагнитное контрастное средство на основегадолиния (Gd+-очаги на Т1-взвешенных изображениях). Контрастирование характерно приобострении РС и более заметно при увеличении дозировки контрастного средства. Какдополнение к МРТ-критериям диссеминации в пространстве в 2001 году в критерииМакДональда впервые введены следующие МРТ-критерии диссеминации во времени: Если первичное МРТ исследование выполнено через 3 месяца и более после началапервой клинической атаки, то появление очага с контрастным усилением свидетельствует одиссеминации во времени при условии его локализации в месте отличном от такового приатаке.

При отсутствии очага, накапливающего контрастное вещество, во время первичного МРТисследования – обнаружение контрастируемого очага или нового Т2-очага при повторномисследовании еще через 3 месяца удовлетворяет критериям диссеминации во времени; Если первичное МРТ исследование проводилось менее, чем через 3 месяца после началаклинической атаки, то появление контрастируемого очага при повторном исследовании,проведенном через 3 и более месяца после атаки, является достоверным свидетельствомдиссеминации во времени.

Однако если, и при втором исследовании не обнаружен очаг сконтрастным усилением, тогда выявление нового Т2-очага или очага, накапливающегоконтрастное вещество, при выполнении еще одного исследования через 3 месяца и более отпервичного МРТ исследования будет достаточным для подтверждения диссеминации вовремени.Таким образом, повторные МРТ-исследования с контрастированием, проведенные стрехмесячным интервалом, позволяют подтвердить диссеминацию во времени, не дожидаясьследующих клинических обострений заболевания. Отрицательные результаты повторногоисследования не исключают диагноза РС, только в этих случаях авторы критериеврекомендуют динамическое наблюдение с повторным проведением МРТ-исследований (присохранении предположения о наличии у больного РС и отсутствии клинической активности).Это связано с необходимостью обоснования, что активность на МРТ (новые Т2-чаги или Т1очаги, накапливающие контрастное средство) реально отражает новые события и не имеетотношения к предшествовавшей клинической активности, что позволило бы минимизировать25риск принять за РС однофазные заболевания, например, ОРЭМ или поражение нервнойсистемы при васкулитах.Помимо МРТ, в диагностические критерии МакДональда были включены исследованияСМЖ и ВП, если для постановки диагноза недостаточно данных МРТ или они недостаточноспецифичны.

В качестве подтверждения иммунно-воспалительной природы очагов былиприняты: а) наличие в СМЖ олигоклональных групп IgG, отличных от таковых в крови, и/илиповышение индекса IgG, б) возможен лимфоцитарный плеоцитоз не более 50 клеток в мм3.Если единственный клинически проявляющийся очаг не затронул зрительные пути, то вкачестведополнительного метода длявыявления субклинического очага поражениязрительного нерва в критерии МакДональда были включены зрительные вызванныепотенциалы (ЗВП) в качестве объективного свидетельства наличия второго очага.Новые положения в отношении МРТ-критериев диссеминации во времени ипространстве (критерии МакДональда в модификации 2005 и 2010 года) (таблицы 4-6).Таблица 4. Критерии диссеминации в пространстве по данным МРТ (критерии МакДональда,модификация 2005 и 2010 гг.) (Polman C.H и соавт.

2005, 2011)МРТ-критерии диссеминации вМРТ-критерии диссеминации впространстве (Barkhof/Tintore)пространстве (Swanton et al.)Не менее трех из четырех МР-признаков:1 Т2-очага* в не менее, чем в двух из 1Т1-очага,накапливающего четырех предложенных областей ЦНС:контраст, или 9 Т2-очагов при перивентрикулярноотсутствии очага с контрастным юкстакортикальноусилением; инфратенториально  1 Т2- инфратенториального очага; в спинном мозге**  1 Т2-юкстакортикального очага;  3 Т2-перивентрикулярных очага.* Контрастного усиления не требуется** При наличии симптомов поражения стволамозгаилиспинногомозга,очагисоответствующие клинической картине, неучитываютсяВ отдельных случаях дебюта демиелинизирующего заболевания ЦНС, диагноз РС можетбыть поставлен на основании единственного МРТ исследования головного мозга, но только приусловии одновременного выявления активных бессимптомных и неактивных очагов в наиболеетипичных участках ЦНС.

Важно подчеркнуть, что во всех других случаях неудовлетворениявышеуказанногоусловия,по-прежнему,необходимопроведениединамическихМРТисследований для демонстрации диссеминации во времени путем выявления новых активныхочагов или новых Т2-очагов в ЦНС (Polman C.H. et al., 2011; Гусев Е.И.

и Бойко А.Н., 2017).26Таблица 5. МРТ критерии диссеминации во времени по данным МРТ (критерии МакДональда,модификации 2005 и 2010 гг.). (Polman C.H. и соавт. 2005, 2011)МРТ-критерии диссеминации во времени(2005 г.)появлениеновогоочага,накапливающего контрастное вещество,выявляемого не менее, чем через 3 месяцапосле начала клинической атаки в месте,отличном от такового при атаке илипоявлениеновогоТ2-очага,выявляемого на последующих МРТ в любоевремя, при сравнении их с референснойтомограммой, выполненной не менее, чемчерез 30 дней после начала клиническойатаки.МРТ-критерии диссеминации во времени(Montalban X.

et al., 2010 г.)появление нового Т2-очага и/илиочага(ов),накапливающихконтрастноевещество при сравнении с исходнойтомограммой независимо от времени еепроведения илиодновременноевыявлениебессимптомных очагов, накапливающих ине накапливающих контрастное вещество, влюбое время проведения МРТТаблица 6. Диагностические критерии рассеянного склероза МакДональда (2010 года).

(PolmanC.H. et al., 2005, 2011)Клинические Объективно обнаруженныеобостренияочаги2 и более2 и более или объективноеклиническое подтверждение 1очага с анамнестическимидоказательствамипредшествующей атаки2 и более112 и более1 (клинически 1изолированное поражение очаг)0 (неуклонное 1прогрессирование,предполагающее РС)Дополнительные требованияк постановке диагнозаДополнений не требуется, достаточноклинической картины (дополнительныеданныевозможны,нодолжнысоответствовать клинике РС)Диссеминация в месте на МРТ илипоследующий клинический рецидив новойлокализацииДиссеминация во времени на МРТ иливторая клиническая атакаДиссеминация в месте на МРТ илипоследующий клинический рецидив новойлокализации+Диссеминация во времени на МРТ иливторая клиническая атакаДиссеминация во времени - неуклонноепрогрессирование в течение 1 года+Диссеминация в месте (2 критерия из 3-х):1.

при проведении МРТ головного мозга - 1 Т2-очага в не менее, чем одном участкеЦНС,типичномдляРС(перивентрикулярно,юкстакортикально,инфратенториально)2. при проведении МРТ спинного мозга - 2 Т2-очагов в спинном мозге3. олигоклональные группы IgG илиповышенный индекс IgG, или оба.27Таким образом, предложенные в 2010 году критерии МакДональда (таблица 6)позволяют рано диагностировать РС. Во всех случаях атипичных или неспецифичныхпроявлений заболевания (например, общая утомляемость, генерализованная слабость и др.) инеспецифичных изменений на МРТ, необходимо тщательное дообследование пациента ипроведение дифференциального диагноза.

Применяемые в настоящее время критерииМакДональда, нашли широкое применение для диагностики РС. В то же время, учитываясуществующие во многих странах определенные сложности с проведением динамических МРТисследований, необходимых для демонстрации диссеминации во времени, экспертная группатакже на основании результатов работы исследовательской группы MAGNIMS позже внесланекоторые изменения в существовавшие ранее МРТ-критерии диссеминации во времени (FilippiM. et al., 2016).Эти рекомендации нашли отражения в последней версии критериев МакДональда,опубликованных в декабре 2017 года. В них при наличии диссеминации в пространстве сноварекомендованоиспользоватьисследованиеспинномозговойжидкостинаналичиеолигоклональных иммуноглобулинов класса G (IgG), подтверждающего диагноз РС.

Дляподтверждения диссеминации в пространстве или времени также рекомендовано учитыватькортикальные очаги и очаги в зрительном нерве (Thompson A.J. et al., 2017).1.3. Патогенетическое лечение рассеянного склерозапрепаратами ПИТРСПатогенетическое лечение РС остается одной из наиболее важных проблем современноймедицины, хотя, в последние годы, достигнут существенный прогресс в понимании механизмовразвития РС. Прогноз при установке достоверного диагноза РС, до недавнего времени, был вбольшинстве случаев неблагоприятным, молодые пациенты страдали от частых обострений,результатом которых являлась вначале временная, а через несколько лет - стойко нарастающаяинвалидизация (Гусев Е.И. и соавт.