Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 15

В исследовании Bellone A. et al. [64] показано, что,физиотерапия грудной клетки с использованием маски PEP может эффективновлиять на удаление мокроты и сокращать период проведения НВЛ у пациентов собострением ХОБЛ и умеренным ацидозом (в среднем pH = 7,33). Однако внашем исследовании мы не оценивали количество отделяемой мокроты, поэтомуне можем заключать, что ИПВ в сочетании со стандартным лечением значительноувеличила отделение мокроты.Согласно нашим данным, использование ИПВ достоверно снижало тяжестьсостояния по APACHE II и выраженность респираторных симптомов по шкалеBCSS и CATпри выписке у больных ХОБЛ [24; 37].

Также отмечалось, чтопоказатели шкал APACHE II и BCSS уменьшились в 2 раза при выписке в группеИПВ по сравнению исходными данными, что отражает эффективностьпроводимой терапии. Полученные данные можно объяснить более высокойчувствительностью опросников к терапии, в связи с тем, что два их основных86домена связаны с оценкой кашля и отхождения мокроты, т.е. тех симптомов,которые претерпевают наибольшие изменения при использовании методик,влияющих на клиренс дыхательных путей.Кроме того, шкала CAT может быть использована в качестве предикторатяжести или прогрессирования тяжелых обострений ХОБЛ.

. В проведенномперспективном, многоцентровом, наблюдательном исследовании García-Sidro P. etal. установили пороговое значение улучшения по шкале САТ до и посленахождения в стационаре как не менее четырех баллов, что является независимымпрогностическим фактором неудачи терапии: повторная госпитализация илисмерть в течение последующих трех месяцев [112]. Исследование, проведенноеTu Y. et al.[213] отмечало достоверное снижение баллов по шкале САТ на 7-йдень лечения (-10,36±5,03 баллов) и по данным Miravitlles M.

et al. [213] такжебыло показано значительное снижение баллов по шкале САТ (-9,9±5,1 баллов) вовремя выписки. Таким образом, шкала CAT обеспечивает достоверную оценкутяжести обострения и коррелирует с продолжительностью обострения.В рандомизированном контролируемом исследовании Nicolini A. et al.проводилось сравнение двух методов терапии у пациентов с тяжелой или крайнетяжелой степенью ХОБЛ вне обострения в течение 4 недель: группа ИПВ (n = 20),группа ВЧПВ (n = 20) и группа традиционной физиотерапии (n = 20). ИПВ иВЧПВ привели к улучшению степени тяжести одышки, результатов газовогосостава крови, функциональных тестов и оценки состояния здоровья и качестважизни в сравнении с контрольной группой.

Значительные улучшения отмечалисьв группе ИПВ, по сравнению c ВЧКГС, по параметрам MIP и MEP, по шкаламBCSS и CAT и в модуляции воспалительных клеток мокроты [162].Кроме того, данные об изменении ежедневных симптомов у пациентов собострением ХОБЛ, оцененные с помощью BCSS, оказались чувствительнымипоказателями для оценки эффективности проводимой терапии [141].

Доказано,что изменение оценки по BCSS более 1 балла свидетельствует о значительномулучшении симптомов, около 0,6 баллов могут быть интерпретированы какумеренноэффективные,аизмененияоколо0,3балламожносчитать87незначительными [11; 37]. Похожие данные получены и в нашем исследовании,причем у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и на НВЛ, что позволяетговорить о том, что терапия ИПВ может уменьшить обструкцию мелких бронхови положительно влиять на альвеолярную вентиляцию. Терапия ИПВ достаточнохорошо воспринимается и переносится пациентами, нежелательных явлений небыло. По данным практически всех опубликованных работ, больные неиспытывают неприятных ощущений во время сеансов ИПВ.3.3.4. РезюмеВ нашем исследовании было выявлено, что применение двух ежедневныхсеансов ИПВ во время НВЛ у больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДНприводило к клинически значимому и быстрому улучшению показателейоксигенации, клинических симптомов и параметров газового состава крови, вособенностиЧДДиpH,которыеявляютсянадежнымипоказателямиэффективности проведения НВЛ.

Улучшения наступили сразу после первогосеанса ИПВ, и эффект поддерживался в течение 48 часов, что, вероятно, отражаетболее эффективный транспорт газов в легких на фоне ИПВ.Согласно нашим данным, использование ИПВ значительно уменьшило рискдальнейшего ухудшения, в том числе перевод в ОРИТ и необходимость ИВЛ, исократила срок госпитализации в среднем на 5 дней. Кроме того, ИПВ достоверноснижала тяжесть состояния по шкале APACHE II и выраженность респираторныхсимптомов по шкале BCSS и CAT при выписке. При этом баллы по шкаламAPACHE II и BCSS уменьшились в 2 раза в группе ИПВ по сравнениюисходными данными, что отражает эффективность проводимой терапии.

ИПВхорошо переносилась пациентами, и не наблюдалось никаких ухудшений послеотмены. ИПВ может стать дополнительной терапией во время НВЛ у пациентов собострениями ХОБЛ.883.4. Влияние адъювантного применения ацетазоламида во времянеинвазивной вентиляции легкихВ течение 9 месяцев, с сентября 2017 года по май 2018 года 20 пациентов собострением ХОБЛ и смешанными нарушениями КЩС (бикарбонат натрия > 26ммоль/л) были включены в исследование.Пациенты в группе «случай» (n = 10) получали разовую дозу ацетазоламид(АЦЕТ) 500 мг перорально под ежедневным контролем газовых параметров иэлектролитов, и их показатели сравнивали с контрольной группой (n = 10), вкоторой пациенты ацетазоламид не получали.3.4.1. Влияние ацетазоламида на клинические показатели у больных собострением хронической обструктивной болезни легкихВнутригрупповой анализ показал значительное улучшение клиническихпараметров (САД, ДАД, ЧСС, ЧДД и SpO2) в обеих группах, начиная уже спервого дня.Динамическое изменение гемодинамических параметров у больных собострением ХОБЛ приведены в Таблице 18.Таблица 18 – Динамическое изменение гемодинамических параметровГруппа АЦЕТ(n = 10)Группа контроля(n = 10)Значениер **Исходно141±12,9138±5,9NS1й день131,5±5,8130±5,27NS2й день124,5±6,0123,5±8,18NS3й день117,5±7,2121,5±7,47NS4й день112,5±4,9125±7,10,001Исходно83±6,781,5±8,2NS1й день79±3,279±5,16NS2й день75±5,375±5,27NS3й день72±4,276,5±4,74NS4й день70±8,274±5,2NSПараметрыСАД, мм рт.

ст.ДАД, мм рт. ст.89Продолжение таблицы 18ПараметрыГруппа АЦЕТ(n = 10)Группа контроля(n = 10)Значениер **Параметры111,8±7,6109,5±8,4NS1й день98±6.297±5,9NS2й день92.2±6,892,8±3,7NS3й день89,6±5,589,2±3,8NS4й день83,2±4,684,4±4,4NSИсходноЧСС, мин-1Примечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05); * – р – по сравнению с исходнымиданными; ** – р – при сравнении разницы между двумя группамиПо результатам межгруппового анализа группа АЦЕТ имела статистическизначимые улучшения САД, ЧДД и SpO2 на 4-й день (112,5±4,9 мм рт. ст.

vs125±7,1 мм рт. ст. (p = 0,001), 15,2±1,1 мин-1 vs 17,1±0,9 мин-1 (p = 0,001) и94,7±1,1 % vs 92,3±0,8 % (p < 0,001), соответственно). Динамическое изменениеклинических параметров приведены в Таблице 19.Таблица 19 – Динамическое изменение клинических параметровГруппа АЦЕТ(n = 10)Группа контроля(n = 10)Значениеp **23,9±2,123,5±2,3NS1й день21±1,921,3±1,8NS2й день19,5±1,619,2±1,1NS3й день18,6±1,818,4±1,2NS4й день15,2±1,117,1±0,90,001Исходно78,4±2,979,2±7,5NS1й день87,1±2,287±2,8NS2й день88,9±2,388,8±1,5NS3й день91±1,990,7±1,3NS4й день94,7±1,192,3±0,8< 0,001ПараметрыЧДД, мин-1ИсходноSpO2, %Примечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05); * – р – по сравнению с исходнымиданными; ** – р – при сравнении разницы между двумя группами903.4.2.

Влияние ацетазоламида на газовые параметры у больных собострением хронической обструктивной болезни легкихВнутригрупповой анализ в обеих группах также показал значительное(улучшение параметров ГАК (PaCO2, PaO2 и PaO2/FiO2) с первого дня. Во времягруппе АЦЕТ имелись статистически значимыемежгруппового анализа в группеулучшения PaCO2 на 3-йй день 48±3,8 мм рт.

ст. vs 52,4±5,3 мм рт. ст. ((p = 0,028) и4-йй день 44±2,4 мм рт. ст. vs 48,4±4,6 мм рт. ст. ((p = 0,012) (РисунокРисунок 18).Уровень PaCO290858075мм рт.ст.70p = 0,02965p = 0,0110,0605550454035Исходно2й день1й деньАЦЕТ3й день4й деньКонтрольPaCO2Рисунок 18 – Динамические изменения уровни PaВо времяемя межгруппового анализа в группе АЦЕТ имелись статистическизначимые улучшения показателейпоказателейpH на 3-йй день 7,374±0,4 vs 7,502±0,17 ((p = 0,001) и4-йй день 7,387±0,02 vs 7,480±0,02 (р <0,001).0,001). Значительное снижение показателей рНв группе АЦЕТ началось с 33-го дня, но со 2-гого дня стало подниматься в контрольнойгруппе, что провело к пост-НВЛпост НВЛ метаболическому алкалозу (Рисунок 19).91Несмотря на значительное снижение показателейHCOHCO3- с первого дня вгруппе АЦЕТ, существенных изменений в уровне HCO3- в то же время вконтрольной группе не наблюдалось.Уровень pH8.000p = 0,0017.800p < 0,0017.600p = 0,0237.4007.2007.0006.800Исходно1й день2й деньАЦЕТ3й день4й деньКонтрольРисунок 19 – Динамические изменения уровни pHВо время межгруппового анализа в группе АЦЕТ имелись статистическизначимые улучшения показателейHCOпоказателейй день 26,4±2,8 ммоль/л vs 36,9±4,13 на 3-йммоль/л (p<< 0,001), соотй день 24,2±2,1 ммоль/л vs 35,6±3,0соответственно и 4-йммоль/л (р < 0,001), соответственно (Рисунок 20).92Уровень HCO35045p = 0,0010,001p < 0,0p < 0,001ммоль/л403530252015Исходно1й день2й деньАЦЕТ3й день4й деньКонтрольРисунок 20 – Динамические изменения уровни HCO3Между группами не отличались показатели PaO2 или PaO2/FiO2 (P> 0,05) ине было значительной разницы показателей электролитов (Na( +, K+ и Cl-), ногруппа АЦЕТ имела тенденцию к снижению уровня калия.3.4.3.

Влияние ацетазоламида на продолжительность пребывания вклинике у больных с обострением хронической обструктивной болезни легкихСредний срок пребыванияпребывания в стационаре и длительность НВЛ былазначительно меньше в группе АЦЕТ по сравнению с контрольной группой(16,2±3,4 дней vs 19,1±2,8 дней (р = 0,023)) (Рисунок 21).93Срок пребывания в стационаре25p = 0,02320Дни151050АЦЕТКонтрольАЦЕТКонтрольРисунок 21 – Сроки пребывания в стационаре3.4.4. Обсуждение собственных результатов исследованияСмешанныенарушениякислотно-щелочныхсостоянийявляютсяотносительно частыми осложнениями у пациентов с обострением ХОБЛ,получающих НВЛ. По результатам ранее проведенных исследований былоустановлено,чтораспространенностьсмешанныхнарушенийКЩС приобострениях ХОБЛ колеблется от 30 % до 45 % [191].