Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 11

и 4–5 см вод. ст.соответственно. Затем IPAP увеличивалось на 2–5 см вод. ст. каждые 10 минут достандартного максимального уровня 20–25 см вод. ст. до тех пор, пока не былидостигнуты терапевтический эффект или до порога переносимости пациента.Изначально все пациенты проходили НВЛ минимум 12–16 часов в сутки, ноего назначали по мере необходимости, как только клинический статус и газовыепараметры существенно улучшились. При работе со всеми пациентамииспользовались ороназальные маски, также все пациенты были обеспеченыоксигенацией для поддержания уровня SpO2 ≥ 90 %. Терапия считалась успешной,если она приводила к избеганию дальнейшего прогрессирования дыхательнойнедостаточностииснижениярН<7,20,тяжелойгемодинамическойнестабильности и позволяла избежать перевода больного в ОРИТ (что требовалобы ИВЛ).2.2.5.

Статистическая обработкаВесь анализ выполнялся с помощью программы StatSoft STATISTICAверсии 10 для Windows. Все критерии были двусторонними, а значение p менее0,05считалосьиспользоваласьзначимым.описательнаяДляотображениястатистика.исследуемойКатегориальныепопуляции(качественные)переменные описывались в абсолютных числах (n) и процентах (%) и принеобходимости сравнивались по критерию хи-квадрат (X2) или точному тесту59Фишера. Непрерывные (количественные) переменные описывались со средним(M) и стандартным отклонением (SD).Распределение величин проверялось на нормальность с помощью W-тестаШапиро – Уилка. Для сравнения величин, распределение которых носилонормальный характер, применялся парный t-критерий Стьюдента. Для сравнениявеличин двух независимых выборок, которые не подчинялись нормальномураспределению или при наличии малого объема выборки использовался Uкритерий Манна – Уитни.

Для сравнения двух зависимых выборок, которые небыли распределены нормально, или при недостаточном объеме выборки,использовался W-критерий Вилкоксона для связанных выборок.Площадьподпредсказательнойхарактеристическойценностибылкривойиспользован(AUC)ROCдляизучения(receiveroperatingcharacteristic) анализ. Показатель отношения шансов (ОШ), определяемый какотношениевероятностинаступлениясобытиявгруппе,подвергнутойвоздействию фактора риска, к вероятности наступления события в контрольнойгруппе, рассчитывался исходя из полученных таблиц сопряженности, и такжерассчитывались границы 95%-го доверительного интервала (95%-й ДИ).Значимость взаимосвязи исхода и фактора считалась доказанной в случаенахождения доверительного интервала за пределами границы отсутствия эффекта,принимаемой за 1.60Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ3.1.

Предикторы неблагоприятного исхода при обострении хроническойобструктивной болезни легкихаблюдения 121 медицинских карт стационарных пациентовЗа 12 месяцев наблюденияс тяжелым обострением ХОБЛ были включены в исследование и больные былираспределены в две группы по исходам заболевания и оценивались по базеданных больницы и выпискам.3.1.1. Характеристика исходов лечения обострений хроническойобструктивной болезни легкихНеблагоприятные исходы, такие как необходимость проведения НВЛ илиИВЛ, перевод в ОРИТ, смерть и повторная госпитализация, имелись у 45пациентов (37 %) от общего числа с обострением ХОБЛ (n = 121) (Рисунок 7).Неблагоприятные исходы у больных с обострением ХОБЛ ((n = 121)25%22%20%17%15%13%10%6%5%5%0%НВЛИВЛОРИТСмертьГоспитализация(≥2)Рисунок 7 – Частота неблагоприятных исходов у больныхс тяжелым обострением ХОБЛ61Среди них НВЛ потребовалась у 21 пациента (17 %), на ИВЛ находились у8 пациентов (6 %), перевод в ОРИТ − 16 пациентов (13 %), 6 пациентов умерло (5%), 27 пациентов (22 %) были госпитализированы повторно в течение 2 месяцевпосле выписки из стационара.

Предыдущие обострения ХОБЛ встречались часто,причем у 65 пациентов (54 %) от общего числа пациентов с обострением ХОБЛимелось,покрайнеймере,однотяжелоеобострение,потребовавшеегоспитализации в год, предшествующий данной госпитализации.Пациенты с неблагоприятными исходами чаще имели госпитализации впредыдущем году (69 % vs 45 %, р < 0,001) и они чаще поступали по каналускорой помощи (62 % vs 40 %, р = 0,003) по сравнению с больными сблагоприятным исходом.Кроме того, средняя продолжительность пребывания в стационаре былавыше у пациентов с неблагоприятным исходом (19,2±1,8 дней vs 12,5±6,2 дней,p = 0,001). Максимально приемлемый срок нахождения в стационаре для оценкиэффективности стационарного лечения и регрессирования обострения былустановлен в 14 дней, и он был превышен у пациентов с неблагоприятнымисходом (69 % vs 9 %, р < 0,001).

Обобщенные данные пациентов по исходамзаболевания приведены в Таблице 9.Таблица 9 – Сравнение характеристик поступления больных в стационар поисходам обострения ХОБЛПараметрыПоступление по скорой помощи,n (%)Поступление в предшествующемгоду, n (%)Продолжительность пребывания встационаре, дниСроки госпитализации>14 дней, n (%)Поступление по скорой помощи,n (%)ИсходБлагоприятныйНеблагоприятный(n= 45)(n= 76)Значениеp31 (40,8 %)28 (62,2 %)0,00334 (44,7 %)31 (68,8 %)<0,00112,5±6,219,2±1,80,0017 (9%)31 (69%)< 0,00131 (40,8 %)28 (62,2 %)0,003Примечание – NS – различия недостоверны (p > 0,05))623.1.2. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от исходаобострения хронической обструктивной болезни легкихУ пациентов с неблагоприятным исходом при поступлении в стационарчаще встречались тахикардия (107,9±11,5 ударов в мин vs 89,8±12,2 ударов в мин,р < 0,001), тахипноэ (26,9±4,8 дыханий в мин vs 22,1±3,2 дыханий в мин, р <0,001) и гипоксемия (SpO2 83,5±8,4 % vs 91,4±4,4 %, р < 0,001).Клинические параметры сравнены по исходам у больных с обострениемХОБЛ в Таблице 10.Таблица 10 – Сравнение клинических параметров по исходам у больных собострением ХОБЛИсходБлагоприятный (n = 76)Неблагоприятный (n = 45)ЗначениеpСАД, мм рт.

ст.131,8±12,3131,1±17,5NSДАД, мм рт. ст.79,4±7,678,9±9,9NSЧСС, мин-189,8±12,2107,9±11,50,001ЧДД, мин-122,1±3,226,9±4,80,001SpO2, %91,4±4,483,5±8,40,001ПараметрыПримечание – NS – различия недостоверны (p > 0,05)У них также было повышение уровня лейкоцитов в крови (11,9±4,7 109/л vs8,2±2,3 109/л, p< 0,001) и уровень СРБ (20,5±5,5 мг/л vs 11,5±7,8 мг/л, p< 0,001), вотличие от пациентов с благоприятным исходом. При сравнении остальныхлабораторных параметров (гемоглобин, гематокрит, распределения эритроцитов,количество эозинофилов и альбумин) по исходам между двумя группамистатистических достоверных различий выявлено не было.Основные лабораторные исследования по исходам у больных с обострениемХОБЛ приведены в Таблице 11.Признаки ДН при поступлении в виде пониженного PaO2 (59,5±11,1 мм рт.ст.

vs 72,4±9,8 мм рт. ст., p< 0,001), повышенного PaCO2 (60,5±22,5 мм рт. ст. vs6338,6±4,4 мм рт. ст., p< 0,001) и низкого уровня рН (7,33±0,09 vs 7,42±0,03, р<0,001) также были связаны с неблагоприятным исходом.Таблица 11 – Сравнение основных лабораторных исследований по исходам убольных с обострением ХОБЛИсходПараметрыЗначениеpБлагоприятный(n = 76)Неблагоприятный(n = 45)Гемоглобин (Hb), г/л147,7±16,7151,7±19,5NSГематокрит (Hct), %43,6±4,645,4±6,5NSРаспределения эр. (CV), %12,8±1,113,3±1,9NSЛейкоциты (WBC), 109/л8,2±2,311,9±4,7< 0,001Эозинофилы, %2,3±1,51,8±1,1NS217,8±133,7188,6±105,5NSАльбумин, г/л37,4±5,135,6±5,1NSCРБ, мг/л11,5±7,820,5±5,5< 0,001Эозинофилы (абс.), кл./мклПримечание – NS – различия недостоверны (p > 0,05)Эти пациенты чаще получали терапию О2 (87 % vs 46 %, р = 0,001).

Газовыепараметры сравнены по исходам у больных с обострением ХОБЛ в Таблице 12.Таблица 12 – Сравнение газового состава артериальной крови по исходам убольных с обострением ХОБЛИсходПараметрыЗначениеpБлагоприятный(n = 76)Неблагоприятный(n = 45)pH7,42±0,037,33±0,090,001PaCO2, мм рт. ст.38,6±4,460,5±22,50,001PaO2, мм рт. ст.72,4±9,859,5±11,10,001PaO2/FiO2311,3±67,1224,5±72,40,001Кислородотерапия, n (%)35 (46 %)39 (87 %)0,001Примечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05)64Кроме того, вероятность неблагоприятного исхода возрастает с отношениемшансов в 50,6, 17,0 и 6,4 раз когда pH меньше 7,35 (95%-й ДИ: 11,1–232,4,p<0,001), PaCO2 больше 45 мм рт. ст.

(95%-й ДИ: 6,5–44,4, p< 0,001) и PaO2 меньше55 мм рт. ст. (95%-й ДИ: 2,1–19,4, p< 0,001), соответственно.Вероятность неблагоприятного исхода у больных с обострением ХОБЛ погазовым параметрам приведены в Таблице 13.Таблица 13 – Вероятность неблагоприятного исхода по газовым параметрам убольных с обострением ХОБЛПараметрыpH < 7,35 (n, %)PaCO2> 45 мм рт. ст.(n, %)PaO2< 55 мм рт.

ст.(n, %)ИсходБлагоприятныйНеблагоприятный(n = 45)(n = 76)2 (3 %)26 (58 %)8 (11 %)30 (67 %)5 (7 %)14 (31 %)Отношениешансов(95%-й ДИ)50,6(11,1–232,4)17(6,5–44,4)6,4(2,1–19,4)Значениеp (Х2)< 0,001(12,8)< 0,001(41,4)< 0,001(48,3)Примечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05)При поступлении пациенты с неблагоприятным исходом имели худшиезначения по нескольким прогностическим шкалам: APACHE II (13,9±5,4 балловvs 7,8±3,6 баллов, p = 0,001), DECAF (2,4±0,6 баллов vs 1,5±0,6 баллов, p = 0,001),BODEx (5,6±1,8 баллов vs 3,9±1,1 баллов, p = 0,001), DOSE (2,9±1,5 баллов vs2,2±1,2 баллов, p = 0,029) и ADO (4,9±1,5 баллов vs 4,3±1,3 баллов, p = 0,015) посравнению с пациентами с благоприятным исходом (Рисунок 8).При сравнении предиктивной ценности шкал с помощью ROC-анализа шкалывыстроились в следующей последовательности: APACHE II (площадь подхарактеристической кривой (AUC – 0,821), DECAF (AUC – 0,810), BODEx (AUC –0,771), ADO (AUC – 0,632), DOSE (AUC – 0,618), т.е.

шкала APACHE II имеланаибольшую предсказательную ценность, а шкала DOSE – наименьшую (Рисунок 9).65Прогностические шкалы25p = 0,001Баллы201510p = 0,001p = 0,015p = 0,029p = 0,00150APACHE IIDECAFBODExБлагоприятный исходDOSEADOНеблагоприятный исходРисунок 8 – Сравнение показателей прогностических шкал по исходамобострения ХОБЛ10.9Чувствительность0.80.70.60.50.40.30.20.1000.20.40.60.81 - СпецифичностьAPACHEBODExDOSEADODECAFРисунок 9 – Предсказательная ценность различных шкал (ROC-анализ)у больных с обострением ХОБЛ1663.1.3.