Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 12

Обсуждение собственных результатов исследованияВ нашем исследовании описаны результаты исследования 121 пациентов, укоторых наблюдалось хотя бы одно обострение ХОБЛ, что привело кгоспитализациивтечение12-месячногопериода.Намибылпримененкомплексный подход для выявления предикторов неблагоприятного исхода,включающий анализ пациентов с несколькими неблагоприятными показателямипри обострении ХОБЛ во время нахождения в стационаре (госпитализация вОРИТ, смерть, ИВЛ, НВЛ, длительная госпитализация) и в течение 2 месяцевпосле выписки (повторная госпитализация) [189].Обнаружено, что у пациентов ХОБЛ, по меньшей мере, с однимобострением, потребовавшим госпитализациив предыдущемгоду,испризнаками дыхательной недостаточности при поступлении в виде гипоксемии,гиперкапнии и респираторного ацидоза при текущем обострении, имелся самыйвысокий риск неблагоприятного развития заболевания.

Также пациенты снеблагоприятным исходами в 2 раза чаще получали кислородотерапию (87 % vs46 %). Выявленные предикторы неблагоприятного исхода подтверждаются висследовании Lun C. et al. и показано, что высокий уровень PaCO2,декомпенсированный респираторный ацидоз и необходимость НВЛ являютсяпрогностически неблагоприятным фактором [146].Кроме того, в нашем исследовании необходимость перевода в ОРИТ,потребность в ИВЛ и НВЛ выявлена у 16 (13 %), 8 (6 %) и 21(17 %) больных.Наши данные подтверждаются результатами ранее проведенных исследований,например, в одном ретроспективном когортном исследовании, в котороевключены 4204 больных ХОБЛ, из них переведены в ОРИТ 429 (10 %) пациентови ИВЛ потребовалась 350 (8,3 %) пациентам [127], а в другом проспективномисследовании количество переводов в ОРИТ составило 10 % и потребностьреспираторной поддержке (ИВЛ и НВЛ) составила 21 % [151].Несмотря на невысокий уровень смертности в нашем исследовании (5 %),основным преимуществом такого подхода является то, что сочетанный67неблагоприятный исход позволяет выделить конкретную группу пациентов собострением ХОБЛ, требующую интенсивного лечения и последующеготщательного наблюдения.

Согласно опубликованным данным, внутрибольничнаясмертность больных, госпитализированных с обострениями ХОБЛ, составляет 2–8 % (до 15 % для пациентов, находящихся в ОРИТ), в течение года – 22–43 % [81;9; 10]. Некоторые из наиболее часто встречающихся предикторов смертности −более старший возраст (> 65 лет), пониженный ИМТ (< 18 кг/м2), пониженныйОФВ1 (< 35 % от должного), гиперкапния (> 45 мм рт. ст.), гипоксемия (< 55 ммрт.

ст.), гипоальбуминемия (< 35 г/л), сопутствующая патология, легочное сердце,предшествующие обострения или госпитализации, длительная кислородотерапияи тяжесть одышки [196].Необходимость повторной госпитализации у пациентов с ХОБЛ в нашемисследовании была высокими (22 %). В течение периода исследования 10 %больных были повторно госпитализированы однократно, в то время как другиепациенты (12 %) − несколько раз. Полученные данные соответствуют даннымкогортного исследования ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to IdentifyPredictive Surrogate Endpoints) и выяснено, что обострения ХОБЛ, требующиегоспитализации, происходят у больных с любой тяжестью бронхообструкции иявляются существенным прогностическим фактором снижения выживаемости навсех стадиях ХОБЛ [156].Согласно предыдущим исследованиям, при обострении ХОБЛ частопроисходят повторные госпитализации, от 14 до 16 % в первый месяц и 25–58 %— в первый год после выписки.

Факторами риска для повторной госпитализацииявляются пожилой возраст (> 65 лет), низкий ОФВ1(< 35 % от должного),гиперкапния (> 45 мм рт. ст.), сопутствующие патологии, длительнаякислородотерапия, плохое качество жизни, предыдущие обострения илигоспитализации [46; 118; 119; 152].Кроме того, средняя продолжительность пребывания в стационаре былавыше (19,2±1,8 дней vs 12,5±6,2 дней, p = 0,001) и максимально приемлемый срокнахождения в стационаре был превышен (69 % vs 9 %, р < 0,001) у пациентов с68неблагоприятным исходом.

Это связано с тяжестью одышки, высокой ЧДД иналичием сопутствующих заболеваний [151]. В нашем исследовании вероятностьнеблагоприятного исхода значительно возрастает при наличии pH меньше 7, 35(ОШ – 50,6; 95%-й ДИ: 11,1–232,4), PaCO2 больше 45 мм рт. ст. (ОШ – 17; 95%-йДИ: 6,5–44,4) и PaO2 меньше 55 мм рт.

ст. (ОШ – 6,4; 95%-й ДИ: 2,1–19,4),соответственно.Наши данные соответствуют результатам крупных эпидемиологическихисследований, где было показано, что гипоксемия и гиперкапния являютсяважными маркерами неблагоприятного прогноза у больных ХОБЛ [44]. Такжепоказано, что при снижении PаO2< 40 мм рт. ст., двухлетняя выживаемостьпрактически равна нулю [135; 9]. В проспективном когортном исследовании NizetT.A.C. et al. показано, что при гиперкапнии и дальнейшем повышении PaСO2 накаждые 5 мм рт. ст., риск летального исхода возрастает на 2 раза (95% -й ДИ:0,9до 4,3) [165].

Госпитальная летальность у пациентов с обострением ХОБЛ и рНменьше 7,35 составляет около 10 % [176]. Кроме того, выраженный ацидоз (рН <7,3) является предиктором неудачи проведения НВЛ у пациентов с обострениемХОБЛ, которым требовалась респираторная поддержка [58].Для исследования прогностической способности различных показателейисходов обострения, в наше исследование включено несколько многомерныхшкал.

Пациенты с неблагоприятным исходом имели худшие значения понескольким прогностическим шкалам (APACHE II, DECAF, BODEx, DOSE иADO) при поступлении по сравнению с пациентами с благоприятным исходом.Однако при сравнении предиктивной ценности шкал с помощью ROC-анализашкалы APACHE II (AUC – 0,821), DECAF (AUC – 0,810) и BODEx (AUC – 0,771)имели наибольшую предсказательную ценность, чем, а шкала DOSE и ADO.Согласно предыдущим исследованиям, индексы BODEx, DOSE и ADOмогутбытьполезнынаамбулаторномэтапедляоценкитяжестиипрогнозирования различных негативных явлений у пациентов ХОБЛ (например,смертность, потребность в медицинской помощи, повторная госпитализация вбудущем и неудачная терапия) [134; 178; 200].

До настоящего времени имеется69только одно исследование, в котором Matkovic Z. et al. исследовали ихзначимость для госпитализированных больных и пришли к выводу, что эти шкалыне имеют дополнительную различающую значимость и другие параметры(предшествующие обострения ХОБЛ, гиперкапния и гипоксемия) более тесносвязаны с неблагоприятными исходами у пациентов с тяжелыми обострениямиХОБЛ [151].Шкала APACHE II широко используется в условиях реанимации и данныедолжны быть собраны в течение 24 часов после поступления пациента в ОРИТ иследует использовать наихудшие значения [137]. В отличие от шкалы APACHE II,Шкала DECAF представляет собой простой, но надежный предиктор смертностиу пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ, использующийпараметры, обычно доступные при поступлении [204]. Шкала DECAF былавнутренне и внешне валидизирована в когортных исследованиях, и может помочьклиницистам более точно прогнозировать исход, а также место и уровеньоказания медицинской помощи для улучшения исхода заболевания.

Она помогаетидентифицировать как пациентов с низким уровнем риска (DECAF 0-1), которыемогут лечиться дома, так и пациентов с высоким уровнем риска (DECAF 3-6) дляпланирования интенсивного лечения или соответствующего паллиативноговмешательства на ранних стадиях [100].3.1.4. РезюмеВ нашем исследовании описаны результаты анализа медицинских карт 121стационарногобольногостяжелымобострениемХОБЛ.Отмечаласьотносительно невысокая смертность (5 %) за время или через 2 месяца послегоспитализации,вероятнообусловленнаяуспехамивлечении.Однаконеблагоприятные исходы (перевод в ОРИТ, респираторная поддержка, смерть,длительная госпитализация и повторная госпитализация) наблюдались у 37 %больных с тяжелым обострением ХОБЛ и предикторами неблагоприятного исходаявляются: уровень рН меньше 7,35, уровень PaO2 меньше 55 мм рт.

ст. и уровеньPaCO2 выше 45 мм рт. ст.70Кроме того, пациенты с неблагоприятным исходом были 1,5 раза чащедоставленывбольницугоспитализированывпоканалупредыдущемскоройгоду,имедицинскойв2разапомощичащеиполучаликислородотерапию в стационаре. Высокие показатели по прогностическимшкалам при поступлении в стационар ассоциированы с более тяжелымобострением и неблагоприятным исходом у больных ХОБЛ, и наивысшаяпредиктивная ценность установлена у прогностических шкал APACHE II, DECAFи BODEx. Таким образом, при поступлении больных с тяжелым обострениемХОБЛ в стационар рекомендуется проводить газовый анализ артериальной кровии использовать оценочные многомерные прогностические шкалы для проведениясвоевременной адекватной интенсивной терапии и тщательного наблюдения встационаре.3.2. Сравнение эффективности аэрозольной терапии во время неинвазивнойвентиляции легкихВ течение 10 месяцев с сентября 2016 по июнь 2017 гг.

30 пациентов собострениемХОБЛпульмонологическоеипризнакамиотделение,гдеОДНбылипроводиласьгоспитализированыНВЛ.Пациентывбылирандомизированы методом запечатанных конвертов на 2 группы: получавшиесясальбутамол (2,5 мг) с помощью либо ВСН, либо СН. Альтернативное лечениеназначалось через 12 часов после периода выведения.3.2.1. Изменения в клинических параметров от исходных значений убольных с обострением хронической обструктивной болезни легкихВнутригрупповойанализ показалзначительноеипрогрессирующееулучшение всех клинических параметров (АД, ЧСС, ЧД, SpO2, индекс Борга) вобеих группах уже после первого часа лечения c бронхолитиком.