Диссертация (1174361), страница 16
Текст из файла (страница 16)
С этой точки зрения, внашем исследовании отмечено, что у 20 из 55 (36 %) пациентов с обострениемХОБЛ и ОДН имелись смешанные нарушения КЩС: респираторный ацидоз иметаболический алкалоз. Это может быть связанно с наличием множественныхсопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия (90 %),ишемическаяболезньсердца(85%),язвеннаяболезнь(40%)ицереброваскулярная болезнь (30 %), что приводит к необходимости приемамножества лекарственных препаратов таких как, мочегонные, ингибиторы АПФ,94антагонисты рецепторов ангиотензина, антиаритмические препараты, аспирин,статины и ингибиторы протонной помпы [210; 221].Несмотря на то, что распространенность метаболического алкалоза высокаи данные действительно подтверждают положительную роль АЦЕТ в борьбе сметаболическималкалозом,ретроспективныхнедавниеисследованияисследования,«случай-контроль»включающие[61;106]идвадварандомизированных клинических исследования [107; 182] не смогли доказатьзначительную эффективность применения АЦЕТ при тяжелом обострении ХОБЛ,требующей ИВЛ, ни в плане сокращения продолжительности ИВЛ, ни в смыслеоблегчения процесса отлучения от ИВЛ [62].Терапия ацетазоламидом в этих исследованиях неэффективна из-замногочисленных фармакокинетических причин: совместный прием фуросемидаили СГКС, которые могут препятствовать действию ацетазоламида, и другихфакторов, таких как необходимость высоких доз ацетазоламида или утомлениедыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ.
В настоящее время, по имеющимсяданным, нет единого мнения по поводу клинической пользы АЦЕТ пригиперкапнической ОДН на фоне обострения ХОБЛ.Крометого,внедавнемсистематическомобзореиметаанализепроведенным Tanios B.Y. et al., в которые были включены 6 рандомизированныхисследований и 564 пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающихся вИВЛ,сравнивалиэффективностьклиническогопримененияингибиторовкарбоангидразы [209].
Авторы тоже пришли к выводу о том, что ингибиторыкарбоангидразыневлияютнасмертностьилипродолжительностьгоспитализации, однако могут привести к уменьшению продолжительностипроведения ИВЛ на 27 часов (95%-й ДИ: минус 50 – минус 4), увеличениюпоказателей РаО2 (средняя разница 11,37 мм рт. ст., 95%-й ДИ: 4,18 – 18,56) иснижению показателей РаСО2 (средняя разница – минус 4,98 мм рт. ст., 95%-йДИ: минус 9,66 – минус 0,3), показателей бикарбоната (средняя разница – минус5,03 мг-экв/л, 95%-й ДИ: минус 6,52 – минус 3,54), и показателейpH (средняяразница – минус 0,04, 95%-й ДИ: минус 0,07 – минус 0,01).95Это, наиболее вероятно, связано с различием в стратегии проведеннойвентиляции (НВЛ или ИВЛ), тяжестью заболевания и наличием других водноэлектролитных нарушений у больных, включенных в этих исследованиях. Такжеразнообразие в дозах, способах применения (перорально или внутривенно) ипродолжительностивведенияацетазоламидамоглоповлиятьнаисходызаболевания.Согласно нашим данным, кратковременное применение АЦЕТ в дозировке500 мг в сутки в течение трех дней может значительно улучшить как клиническиепоказатели (ЧДД, АД, SpO2), так и параметры ГАК, особенно в конце лечения (5й день).
В нашем исследовании показано, что значительное снижение показателейрН в группе АЦЕТ началось с 3-го дня, но в контрольной группе со 2-го дня они,наоборот, начали подниматься, что привело к пост-НВЛ метаболическомуалкалозу. Несмотря на то, что с тех пор показателей HCO3- с первого дня в группеАЦЕТ значительно снизились, в контрольной группе за то же время не былоизменений в HCO3-.В одном рандомизированном контролируемом исследовании проведеннымGulsvik R.et al., где оценивалось 70 пациентов (большинство из них – больные собострением ХОБЛ (90 %)), госпитализированных по поводу дыхательнойнедостаточности с одновременным проявлением метаболического алкалоза.Пациенты получали пероральный ацетазоламид в дозе 250 мг три раза в день втечение 5 дней [121].
На 5-й день лечения, оксигенация статистически значимоулучшилась в группе ацетазоламида со средней разницей в 0,55 кПа (4 мм рт. ст.)(95%-й ДИ: 0,03–1,06 (0,2–8,0)) между двумя группами, что может быть связано сожидаемым снижением средней разницы BE – минус 6,31 (95%-й ДИ: минус 7,77– минус 4,86) и pH – минус 0,084 (95%-й ДИ: минус 0,102 – минус 0,067) в группеацетазоламида.
Однако значимое снижение показателей PaCO2 не наблюдалосьмежду двумя группами, и это может быть связано с наличием маленькой долипациентов с тяжелой гиперкапнической дыхательной недостаточностью, которымнеобходимо проведение НВЛ (18,6 %).96В другое исследование «случай – контроль», проведенное Fontana V.etal.,было включено 11 пациентов с обострением ХОБЛ и пост-НВЛ метаболическималкалозом, которые проходили лечение с ацетазоламидом в дозировке 500 мгодин раз в день в течение двух дней и сравнивались с контрольной группой.Кратковременное лечение АЦЕТ существенно улучшило клинические показатели,параметры газов крови (pH, PaCO2, HCO3–) и pH мочи, уже через 24 часа послепервого приема и наблюдалось одновременное снижение уровней HCO3- и PaCO2после48-часовоговведенияАЦЕТ.Крометого,вгруппеАЦЕТпродолжительность проведения НВЛ сократилась в 3 раза, но длительностьгоспитализации не отличалась в обеих группах [110].Согласно нашим данным, помимо улучшения клинических показателей ирезультатов ГАК на фоне приема АЦЕТ также было отмечено, что длительностьнахождения на НВЛ и продолжительность госпитализации была в среднем на 3 днякороче в группе АЦЕТ по сравнению с контрольной группой.
Эти данныесоответствуют ранее проведенными исследованиями, в которых также сообщалось,что метаболический алкалоз является независимым предиктором более длительнойНВЛ при гиперкапнической дыхательной недостаточности из-за обострения ХОБЛ.В одном наблюдательном исследовании Terzano C. et al., куда быловключено 58 пациентов с обострением ХОБЛ и гиперкапнической дыхательнойнедостаточностью, 24 (41 %) пациента успешно прошли лечение НВЛ, и средняяпродолжительность проведения НВЛ составила 42,4±10,5 часов [210]. Порезультатам газового анализа крови пациенты были разделены на подгруппы иоценивалисьпродолжительностьпроведенияНВЛмеждуподгруппами.Смешанный респираторный ацидоз-метаболический алкалоз наблюдался у 17(30 %) пациентов с обострением ХОБЛ, при этом, большая доля больных – 11(65 %) – находились на НВЛ и подвергались более длинным периодам НВЛ45,1±9,8 ч, сравненным с пациентами с респираторным ацидозом, где 10 (28 %)больных находились на НВЛ с продолжительностью 36,2±8,9 часов.Приназначениидыхательногостимуляторасцельюулучшенияоксигенации и кислотно-основного состояния следует учитывать необходимую97дополнительную работу дыхания, поскольку она уже в 10–12 раз превышаетнорму при тяжелой степени ХОБЛ.
Более того, применение ацетазоламида имеетряд жизнеугрожающих побочных эффектов: выраженный ацидоз (pH < 7,2) исмерть. Рекомендуется сначала сосредоточиться на оптимизации стандартнойтерапии с помощью медикаментозной терапии, обеспечении адекватнойоксигенации и восстановлении дыхательной мускулатуры с помощью НВЛ убольных с тяжелым обострением ХОБЛ, до назначения ацетазоламида [43]. Внашем исследовании не было никаких серезьных побочных эффектов (таких какпотребность в интубации или смерть), кроме тенденции к небольшому сниженияуровня калия в группе АЦЕТ.3.4.5.
РезюмеВнашемисследованиивыявленосмешанноенарушениеКЩС:респираторный ацидоз – метаболический алкалоз у 36 % больных с тяжелымобострением ХОБЛ, что связано с наличием множественных сопутствующихзаболеваний, приводящих к необходимости назначения большого количествалекарственных препаратов для лечения.
Адъювантное применение АЦЕТ вдозировке 500 мг в сутки в течение трех дней значительно улучшило какклинические показатели (ЧДД, АД и SpO2), так и параметры ГАК (рН и HCO3-),особенно в конце лечения (5-й день). Значительное снижение показателей рН вгруппе АЦЕТ началось с 3-го дня, но в контрольной группе со 2-го дня они,наоборот, начали подниматься, что привело к пост-НВЛ метаболическомуалкалозу. Кроме того, длительность нахождения на НВЛ и продолжительностьгоспитализации была в среднем на 3 дня короче в группе АЦЕТ и во времяисследования. Никаких побочных эффектов не регистрировалось, крометенденции к незначительному снижению уровня калия, что свидетельствует онадежности и безопасности этого способа лечения.983.5.
Диагностический алгоритм и тактика ведения больных хроническойобструктивной болезнью легких с гиперкапнической дыхательнойнедостаточностьюНа основании проведенных нами исследований составлен диагностическийалгоритм при поступлении в стационар и предложены подходы к оптимизациипроведения НВЛ у больных с обострением ХОБЛ и острой гиперкапнической ДНпри поступлении в стационар.3.5.1. Диагностический алгоритм при поступлении больных собострением хронической обструктивной болезни легких в стационарКлиническую оценку больных с обострением ХОБЛ при поступлении встационар следует проводить по критериям Anthonisen.
Данная трехступенчатаясистема базируется на трех основных симптомах обострения ХОБЛ: увеличениеобъема мокроты, увеличение гнойности мокроты и усиление одышки, а такжеоценивается эффективность лечения обострений ХОБЛ антибиотиками. Приобострениях первого типа (при наличии двух критериев из трех) антибиотикиснижают риск неудачного исхода, в то время как эффект антибиотиковпрактически не наблюдается при обострениях третьего типа (при наличии одногокритерияизтрех).Припоступлениивстационарлабораторныеиинструментальные исследования, как правило, проводятся с целью верификациидиагноза, исключения альтернативных диагнозов и определения оценки тяжестисостояния больного.Рекомендуется проводить лабораторные исследования венозной крови дляопределения гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, количестваэозинофилов, альбумина, мочевины, креатинина и С-реактивного белка.
Также,следует производить забор артериальной крови из лучевой артерии, не позднее,чем через 15 минут после прекращения оксигенотерапии, проанализировать такиепараметры как рН, PaCO2, PaO2, электролиты (Na+, K+ и HCO3-) и лактат длявыявления тяжести обострения и типа дыхательной недостаточности. Всембольным с обострением ХОБЛ в приемном отделении показаны проведение99рентгенографииОГКдлявыявленияпневмонииилипневмоторакса,эхокардиография – для оценки правых отделов сердца, бактериоскопии мокроты –для определения возможного возбудителя и пиковой скорости кашля – для оценкиэффективности кашля.Тяжесть одышки измеряется с помощью шкалы mMRC или Борга, уровенькашля и мокроты проанализированы по шкале Одышки, кашля и мокроты (BCSSBreathlessness, Cough, and Sputum Scale), а показатели уровней повседневнойактивности и состояния здоровья можно определить по оценочному тесту ХОБЛ(CAT – COPD Assessment Test).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
