Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 13

Во времямежгруппового анализа группа ВСН имела статистически значимые улучшенияSpO2 сразу через 1 ч, 2 ч и 4 ч (90,2±3,3 % vs 87,7±4,2 %, (р = 0,014), 92, 1±2,6 %vs 89,1±3,4 %, (р < 0,001) и 92,9±1,9 % vs 89±4,3 % (p < 0,001), соответственно).71Отмечалось сокращение ЧДД(от начала до 4 ч) с 21,9±1,9 мин-1 до 19,3±1,4Чмин-1 (ВСН) и с 22,3±2,0 мин-1 до 20,8±1,64 мин-1 (СН) (p < 0,001), причем этоизменение было значительным в группе ВСН. Изменения в клиническихпараметров от исходных значений у больных с обострением ХОБЛ представленыв Таблице 14.измененияя клинических параметровТаблица 14 – Динамические изменениПараметрыSpO2, %ЧДД, мин-1ИнтервалвремениГруппа СН(n = 30)Группа ВСН(n = 30)ЗначениеP **Исходно82±7,7885±5,62NSЧерез 1 ч87,7±4,2 *90,2±3,33 *0,014Через 2 ч89,1±3,48 *92,1±2,68 *< 0,001Через 4 ч89±4,39 *97 *92,9±1,97< 0,001Исходно22,3±2,0021,9±1,83NSЧерез 1 ч21,3±1,84 *20,6±1,97 *NSЧерез 2 ч21,2±1,89 *19,7±1,48 *< 0,001Через 4 ч20,8±1,64 *19,3±1,39 *< 0,001Примечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05); * – р – по сравнениюсравнени с исходнымиданными; ** – р – при сравнении разницы между двумя группамиШкала Борга87p = 0,007p < 0,001Баллы6543210ИсходноЧерез 1 чСНЧерез 2 чЧерез 4 чВСНРисунок 10 – Динамические изменения одышки по шкале Борга72Уровень изменений индекса выраженности диспноэ по Боргу междугруппами был значителен и сократился с 5,9±1,1 до 4,1±1,171,17 (ВСН) и 6,2±1,2 до5,2±1,2 (СН) (p < 0,001) через 4 часа (Рисунок 10).3.2.2.

Изменения в газовых и спирометрических параметрах у больных собострением хронической обструктивной болезни легкихОтмечалосьсущественноеулучшениепараметровгазовогосоставасоартериальной крови (PaCO2, PaO2, pH и лактат) во внутригрупповом анализе вобеих группах через 4 ч после начала лечения.Значительное улучшение PaO2 в группе ВСН по сравнению с группой СНсоставило 66,9±7,5 мм рт. ст.

vs 58,9±11,0 мм рт. ст. (p < 0,001) (Рисунок 11).0,001)Уровень PaO280p < 0,00170мм рт.ст.6050403020100Через 4 чИсходноСНВСНРисунок 11 – Динамические изменения уровни PaO2Значительное снижение PaCO2 в группе ВСН по сравнению с группой СНсоставило 47,3±6,3 мм рт. ст.

vs 56,1±9,3 мм рт. ст. (p < 0,001) (Рисунок 12).73Уровень PaCO280p = 0,0370p < 0,001мм рт.ст.6050403020100ИсходноЧерез 4 чСНВСНPaCO2Рисунок 12 – Динамические изменения уровни PaВсе параметры ФВД (ОФВ1 и ФЖЕЛ) и пиковая скорость кашляулучшились в обеих группах, но общие изменения от начала до 4 часов быливыше в группе ВСН по сравнению с группой СН; особенно это касается ФЖЕЛкашля (24 л vs 38 л).

Динамические(110 мл vs 400 мл) и пиковой скорости кашляизменения параметров ФВД приведены в Таблице 15.Таблица 15 – Динамические изменения спирометрических параметровПараметрыГруппа СН(n = 30)Группа ВСН(n = 30)ЗначениеP **ОФВ1, лИсходно0,93±0,360,90±0,34NSЧерез 1 ч0,95±0,36 *0,99±0,34 *NSЧерез 2 ч0,97±0,36 *1,03±0,36 *NSЧерез 4 ч0,94±0,351,03±0,37 *NSФЖЕЛ, лИсходно1,89±0,591,84±0,56NSЧерез 1 ч1,85±0,572,15±0,67 *NSЧерез 2 ч1,97±0,61 *1,98±0,53 *NSЧерез 4 ч2,0±0,70 *2,24±0,74 *NS74Продолжение таблицы 15ПараметрыГруппа СН(n = 30)Группа ВСН(n = 30)ЗначениеP **Пиковая скорость кашля, л/минИсходно184,4±77,6196,6±83,4NSЧерез 1 ч206,7±91,2 *226,8±102,91 *NSЧерез 2 ч201,1±81,0 *234,8±99,6 *NSЧерез 4 ч208,0±92,4 *234,0±95,6 *NSПримечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05); * – р – по сравнению с исходнымиданными; ** – р – при сравнении разницы между двумя группами3.2.3.

Обсуждение собственных результатов исследованияС учетом возрастающего числа пациентов, получающих респираторнуюподдержку с помощью НВЛ в стационаре и в домашних условиях, а также сувеличением количества аэрозольных препаратов все чаще возникают вопросы ометодах аэрозольной терапии во время проведения НВЛ. Выявлено частоеиспользование ингаляционных препаратов во время НВЛ в проспективномисследовании, однако аэрозольная терапия преимущественно проводилась междусеансами респираторной поддержки [102; 13].Несколько исследований in vitro показали, что струйные небулайзеры,дозированные аэрозольные ингаляторы и мембранные небулайзеры позволяютдоставлять дозу препарата, которая может иметь терапевтический эффект, ноданные радиосцинтиграфии говорят о большей эффективности доставкипрепаратов при использовании ВСН. В перекрестном исследовании 6 здоровыхвзрослых при сравнении осаждения меченного лекарственного препарата приВСН (Aerogen Solo с Ultra, Aerogen, Гоулвэй, Ирландия) и СН, ВСНобеспечивали в 5 раз большую доставку в легкие, чем СН, выраженную какпроцент от номинальной дозы размещенного в устройстве меченого раствора(22,8±9,83 % vs 4,5±1,35 %), соответственно [111].В нескольких исследованиях с участием здоровых добровольцев изученадепозиция аэрозольных частиц в легких и в контуре респиратора во времяпроведения НВЛ как с использованием частиц с радиоактивной меткой во время75сцинтиграфии, так и с применением фармакокинетических методов.

В другомперекрестном рандомизированном исследовании, проведенном Maccari J.G. et al.,аэрозольсрадиоактивнойметкойтехнециемназначали13здоровымдобровольцам во время спонтанного дыхания, СРАР (10 см вод. ст.) и НВЛ(IPAP/EPAP – 15/5 см вод. ст.) [147]. Депозиция аэрозольного препарата в трахееи легких была сравнимой при всех трех условиях дыхания добровольцев.Многие современные респираторы предлагают использование режимов,специально созданных для НВЛ, но их влияние на эффективность аэрозольнойтерапии до конца не изучена.

При использовании режимов, регулируемых подавлению водноконтурныхреспираторах,потокии объемыявляютсярезультатом комплексного взаимодействия между настройками респиратора(инспираторное и экспираторное давление) и респираторным усилием пациента[93]. Таким образом, нет полной уверенности в том, что результаты, полученныев исследованиях in vitro, могут быть такими же в реальных клиническихусловиях.Исследования in vivo показывают, что депозиция аэрозольного препаратапри использовании различных небулайзеров может отличаться почти в 4 раза.

Водном исследовании Galindo-Filho V.C. et al. назначали 10 здоровымдобровольцам аэрозоль, меченный радиоактивным технецием, во время НВЛ спомощью струйного и мембранного небулайзеров [111]. Как и ожидалось, прииспользовании мембранного небулайзера остаточный объем был во много разменьше, чем при использовании струйного (5,1 % vs 41,3 %, соответственно), алегочная депозиция – существенно выше (5,5 % vs 1,5 %, соответственно).Пилотное исследование Cushen B. et al. позволяет предположить, чтоиспользование ВСН для доставки бронходилататоров у пациентов с обострениемХОБЛ также улучшает показатели объема легких [89]. Однако в данном случаеречь шла только об однократной дозе, так что есть необходимость в исследованиинескольких доз, чтобы определить, может ли улучшение объема легких исимптоматики привести к сокращению длительности обострений.

Это можетиметь важное значение с точки зрения сокращения госпитализаций пациентов с76ХОБЛ и, соответственно, сокращения расходов на медицинское обслуживание, атакже исходя из вероятного положительного влияния на прогрессирующиеповреждения легких, вызванных тяжелыми обострениями ХОБЛ.В исследовании Nava S.

et al. у 18 стабильных пациентов с ХОБЛсравнивали эффективность аэрозольной терапии сальбутамолом, назначаемым спомощью ДАИ и спейсера, помещенного в контур респиратора НВЛ, саэрозольнойтерапиейвовремяспонтанногодыхания[159].Авторыпродемонстрировали сходный ответ на аэрозольную терапию при всех условияхназначения (прирост ОФВ1 на 9,6 и 10,8 % – при НВЛ и при спонтанномдыхании, соответственно), т.е. использование бронходилататоров в виде ДАИ вовремя НВЛ приводит к существенному клиническому эффекту.В нашем проспективном, рандомизированном, перекрестном исследовании,включавшем 30 пациентов с обострением ХОБЛ, которым потребовалосьпроведение НВЛ, где выполнено сравнение ингаляционной терапии сальбутамоломс помощью двух методов доставки − струйного небулайзера и вибрационносетчатого небулайзера.

Оба вида устройства доставки привели к улучшениюфункциональных показателей, уменьшению выраженности одышки по шкале Борга,снижению частоты дыхания, однако терапия с использованием ВСН приводила кдостоверно большему эффекту по влиянию на одышку (уменьшение на 1,8 vs 1,0балла, p < 0,001) и на форсированную жизненную емкость (прирост на 400 мл vs 110мл, p = 0,04).

Более того, значительные улучшения показателей SpO2, PaO2 и PaCO2наблюдались в группе ВСН. Статистически значимые различия между группами вотношении рН, HCO3- и лактата не обнаружены. Таким образом, бронхолитическаятерапия во время обострения ХОБЛ возможна и сопровождается дополнительнымифункциональными и клиническими эффектами, особенно при использованиивибрационно-сетчатого небулайзера.Недавний ретроспективный анализ 1594 пациентов, проведенный Dunne R.B.et al.

также позволяет предположить, что у пациентов, нуждающихся в аэрозольнойтерапии бронходилататорами, при использовании ВСН появляется возможностьсократить пребывание в стационаре и отделении неотложной помощи [99].77В отличие от исследований со здоровыми добровольцами и пациентами собструктивными заболеваниями легких в стабильном состоянии, при обостренииэтих заболеваний наблюдается аддитивный или даже синергичный эффектаэрозольнойтерапиииНВЛ.Результатыбольшинствапроведенныхисследований свидетельствуют о возможности проведения аэрозольной терапииво время НВЛ как с использованием небулайзеров, так и с помощью ДАИ. Такжеможно констатировать, что у пациентов в наиболее тяжелых состояниях, укоторых невозможно прерывание неинвазивной респираторной поддержки,назначение бронходилататора в контур респиратора является клиническиэффективным методом терапии.Аддитивный или синергичный эффект аэрозольной терапии и НВЛ такжеподтверждался в недавнем проспективном сравнительном исследовании, где Е.А.Бородулинаидр.применялиНВЛсодновременнымиспользованиемингаляционной небулайзерной терапией (ИНТ) у больных с обострением ХОБЛ(n = 50) и сравнивали с группой контроля (n = 49), где проводилась традиционнаяметодика НВЛ и ИНТ при отлучении больного от маски респиратора [27].