Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 14

Приоценке эффективности лечения с одновременным использованием НВЛ и ИНТориентировались на газовые параметры, сроки нахождения в ОРИТ и перевод наИВЛ. Значительное улучшение ГАК в 1,5 раза больше (РаО2> 60 мм рт. ст., 86 %vs 59 %, χ2 = 8,98; p = 0,003) в течение первого часа отмечалось в группе НВЛ иИНТ. Также, значительно снизилась необходимость перевода на ИВЛ в 3,5 раза(14 % vs 40 %, χ2 = 8,98; p = 0,003) и сократились сроки нахождения в ОРИТ в 1,8раза (койко-дней < 5 дней, 38 % vs 14 %, χ2 = 7,19; p = 0,007). Это может бытьсвязано с более эффективной доставкой лекарств в дыхательные пути, но также ис более короткой продолжительностью терапии.

Если такие результатыподтвердятся в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях,это приводит к экономии средств на лечение в стационарах, уменьшаяколичество госпитализаций и улучшая пропускную способность в частопереполненных отделениях неотложной помощи.783.2.4. РезюмеВ нашем проспективном, рандомизированном, перекрестном исследовании,включившем 30 пациентов с обострением ХОБЛ, которым требовалосьпроведения НВЛ, выполнено сравнение ингаляционной терапии сальбутамолом(2,5 мг) с помощью двух методов доставки − струйного небулайзера ивибрационно-сетчатогонебулайзера.НВЛпроводилиспомощьюодноконтурного bi-level-респиратора, небулайзеры помещали между маской ипортом утечки. Оба вида устройства доставки привели к улучшениюфункциональных показателей, уменьшению выраженности одышки по шкалеБорга,снижению частотывибрационно-сетчатогодыхания,небулайзераоднако терапияприводилакс использованиемклиническизначимомуулучшению тяжести диспноэ по Боргу (уменьшение на 1,8 vs 1,0 балла) газовыепараметры (рН, РаСО2 и РаО2), прирост ФЖЕЛ в 3,5 раза больше (увеличение на400 мл vs 110 мл) и прирост пиковой скорости кашля в 1,5 раза (увеличение на 38л vs 24 л) через 4 часа.

Таким образом, бронхолитическая терапия во времяобостренияХОБЛвозможнаисопровождаетсядополнительнымифункциональными и клиническими эффектами, особенно при использованиивибрационно-сетчатого небулайзера.3.3. Сочетанное использование интрапульмональной перкуссионнойвентиляции во время неинвазивной вентиляции легкихЗа 9 месяцев, с сентября 2017 года по май 2018 года 20 пациентов собострением ХОБЛ и признаками ОДН были включены в исследование. Дваежедневных сеанса ИПВ проводились у пациентов в группе «случай» исравнивались с группой стандартной терапии.3.3.1. Влияние применения интрапульмональной перкуссионнойвентиляции на клинические и газовые параметрыВ ходе прохождения стандартного лечения и НВЛ в обеих группахнаблюдались значительные улучшения клинических данных, а также параметров79газового состава крови.

Однако в группе ИПВ отмечались статистически болеесущественные показатели улучшения ЧДД и SpO2 сразу после первого сеанса24,1±2,9 мин.-1 vs 27±2,8 мин.-1 (p = 0,018) и 89,1±2,2 % vs 84,2±7,8 % (p = 0,007),соответственно, и после первого дня (18,6±1,6 мин.-1 vs 21,5±2,2 мин.-1 (p=0,007),и 92±1,6 % vs 89,9±1,8 % (p = 0,018), соответственно). Динамические измененияклинических параметров представлены в Таблице 16.Таблица 16 – Динамические изменения клинических параметровПараметрыГруппа ИПВ(n = 10)Группа контроля(n = 10)ЗначениеpЧДД, мин-1Исходно30,9±3,829,4±3,5NSЧерез 1 ч24,1±2,927±2,80,0181й день18,6±1,621,5±2,20,0073 день18,1±1,819,6±0,50,035При выписке17,2±1,117,4±0,8NSйSpO2, %Исходно79,5±6,880,1±6,4NSЧерез 1 ч89,1±2,284,2±7,80,007й92±1,689,9±1,80,018й3 день93,3±1,292,1±1,2NSПри выписке95,4±1,694,2±1,4NS1 деньПримечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05)Помимо улучшения дренажной функции дыхательных путей, ИПВ оказалазначительный положительный эффект на газообмен.

Наблюдались существенныеулучшения показателей PaO2, после первого сеанса ИПВ 62,7±3,6 мм рт. ст. vs57,8±4,7 мм рт. ст. (p = 0,007), и в течение первого дня 66,6±1,5 мм рт. ст. vs62,6±3,1 мм рт. ст. (p = 0,002) (Рисунок 13).80Уровень PaO2858075p = 0,007мм рт.ст.70p = 0,002656055504540ИсходноЧерез 1 ч1й деньИПВ3й деньПри выпискеКонтрольРисунок 13 – Динамические изменения уровни PaO2улучшения показателей PaCO2 послеТакже имели место существенные улучшения( = 0,004), и впервого сеанса ИПВ 55,6±5,0 мм рт. ст. vs 63,8±7,2 мм рт. ст. (pтечение первого дня 47,3±7,6 мм рт. ст. vs 54,5±8,6 мм рт.

ст. (p( = 0,028) (Рисунок14).Уровень PaCO29080мм рт.ст.p = 0,00470p = 0,02860504030ИсходноЧерез 1 ч1й деньИПВКонтроль3й деньПри выпискеPaCO2Рисунок 14 – Динамические изменения уровни Pa81В группе ИПВ отмечались статистически более существенные показатели(улучшений показателей pH после первого сеанса ИПВ 7,364±0,022 vs 7,319±0,065 (p(p = 0,001) (Рисунок 15).= 0,005), и в течение первого дня 7,408±0,019 vs 7,364±0,031 (pУровень pH7.5507.500p = 0,0017.450p = 0,0057.4007.3507.3007.2507.2007.150ИсходноЧерез 1 чИПВ1й деньКонтроль3й деньПри выпискеРисунок 15 – Динамическиееские изменения уровни pH3.3.2. Влияние интрапульмональной перкуссионной вентиляции наклинические шкалы и продолжительность пребывания в стационареНа фоне проводимой терапии наблюдались значительные улучшенияклинических шкал при внутригрупповом анализе (исходно и при выписке) ванализеобеих группах, но более значимые изменения в шкалах APACHE II, CAT, и BCSS:15±4,1 vs 7,4±0,9 баллы (p = 0,005), 29±5,5 vs 18,6±1,9 баллы (p = 0,005), 9,4±1,1 vsклинических4,6±0,7 баллы (p = 0,005) в группе ИПВ.

Динамическое изменение клшкал приведены в Таблице 17.82Таблица 17 – Динамическое изменение клинических шкалПараметрыГруппа ИПВ(n = 10)Группа контроля(n = 10)ЗначениеP **15±4,114,9±3,2NS7,4±0,9 *9,1±1,9 *0,01129±5,528,8±7,0NS18,6±1,9 *23,2±4,5 *0,0289,4±1,19,4±1,6NS4,6±0,7 *8,1±0,9 *< 0,001ИсходноAPACHE II, баллыПри выпискеИсходноСАТ, баллыПри выпискеИсходноBCSS, баллыПри выпискеПримечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05); * – р – по сравнению сисходными данными; ** – р – при сравнении разницы между двумя группамиНа момент выписки наблюдались более существенные улучшения в шкалах( = 0,011);APACHE II, CAT, и BCSS у пациентов группы ИПВ (7,4±0,9 vs 9,1±1,9 (p18,6±1,9 vs 23,2±4,5 (p = 0,028) и 4,6±0,7 vs 8,1±0,9 (p<0,001),0,001), соответственно)(Рисунок 16).Клинические шкалы30p = 0,02825Баллы2015p = 0,011011p < 0,0011050APACHE IICATИПВBCSSКонтрольРисунок 16 – Динамические изменения клинических шкал83Средний срок пребывания в стационаре был значительно короче в группеИПВ (12,2±3,3 дней vs 17,3±4,2 дней (p = 0,011)).

Кроме того, количествопереводов в ОРИТ и пациентов, нуждающихся в ИВЛ, было ниже в группе ИПВ(10 % vs 30 % (p< 0,001) (Рисунок 17).Срок пребывания в стационаре25p = 0,01120Дни151050ИПВКонтрольИПВКонтрольРисунок 17 – Сроки пребывания в стационаре3.3.3. Обсуждение собственных результатов исследованияПроведенное нами исследование продемонстрировало, что включениеметода ИПВ в программу терапии обострения ХОБЛ, получающих НВЛ,позволяет повысить эффективность лечения пациентов ХОБЛ с гиперпродукциейбронхиального секрета или нарушением мукоцилиарного транспорта. В нашемисследовании было выявлено, что ИПВ приводит к улучшению показателейоксигенации сразу после первого сеанса ИПВ у больных ХОБЛ и эффектсохранялся в течение 48 часов, что, вероятно, отражает более эффективныйтранспорт газов в легких на фоне ИПВ.84Кроме того, во время двух ежедневных сеансов ИПВ у пациентов собострением ХОБЛ, находящихся на НВЛ, были отмечены более быстрые исущественные улучшения клинических результатов, а также параметров газовогосостава крови (PaO2 и PaCO2), в особенности ЧДД и pH, которые являютсянадежнымипоказателямиэффективностипроведенияНВЛ.Улучшениянаступили сразу после первого сеанса ИПВ, и эффект поддерживался в течение 48часов.

Положительный эффект в течение первого дня позволил избежатьдальнейшего ухудшения состояния. Таким образом, в нашем исследовании былболее низкий процент перевода в ОРИТ и необходимости в интубации в группеИПВ 10 % vs 30 % (p< 0,001), а также сократился период пребывания пациентов вусловиях стационара на 1,5 раза (12,2±3,3 дней vs 17,3±4,2 дней (p = 0,011)).После отмены ИПВ не наблюдалось никаких ухудшений.Нашиданныерандомизированномподтверждаютконтрольномрезультатыисследованиидругихисследований.Вбылопроанализированокомбинированное использование ИПВ в ходе НВЛ у пациентов с обострениямиХОБЛпутем сопоставления 3 групп пациентов,, две из которых былипроспективно изучены: 20 пациентов находились на НВЛ, используя шлем вдобавление к «стандартной физиотерапии»; 20 других пациентов находились наНВЛ, используя шлем в добавление к двум дополнительным ежедневным сеансамИПВ, и ретроспективно были включены 20 пациентов, находившихся на НВЛ сиспользованием ороназальной маски [50].

Значительное преимущество у группы,получающих НВЛ со шлемом, в добавление к ИПВ, было связано с болеебыстрыми улучшениями клинических условий: меньше времени находились наНВЛ, используя шлем, отмечалось быстрое улучшение газового обмена (меньшеPaCO2 и выше PaO2/FiO2) и более короткий срок нахождения в ОРИТ на моментвыписки, в сравнении с другими группами.В другом рандомизированном контролируемом исследовании 33 пациента собострением ХОБЛ и умеренным ацидозом случайным образом получали либостандартное лечение (контрольная группа), либо стандартное лечение плюс два30-минутных сеанса ИПВ через лицевую маску (группа ИПВ) [217].

Терапия85считалась успешной, если удавалось избежать как ухудшений обострения, так иснижения показателей pH< 7,35, которое требовало неинвазивной вентиляции.Сеанс ИПВ хорошо переносился пациентами и тридцать минут ИПВ приводили кклинически значительному снижению частоты дыхания, увеличению PaO2 иуменьшению PaCO2. Обострение прогрессировало у 6 из 17 (35 %) больныхконтрольной группы, но не наблюдалась у пациентов группы ИПВ (p< 0,05).Период пребывания в стационаре был значительно короче в группе ИПВ, чем вконтрольной группе (6,8±1,0 vs 7,9±1,3 дней; p< 0,05). Кроме того, сеансы ИПВлегко можно проводить в обычных палатах отделения, и это можетминимизировать необходимость перевода пациентов с ХОБЛ с умереннымреспираторным ацидозом в ОРИТ.Эффективность ИПВ сравнивали с другими методами кинезитерапии ивоздействия на клиренс дыхательных путей и показано, что объем мокроты,откашливаемой, после сеанса лечения, был примерно одинаков в случаеприменения ИПВ, ВЧПВ, маски с положительным давлением на выдохе (PEPmask), постурального дренажа с мануальной перкуссией грудной клетки (ПДП) ифлаттера [170; 215].