Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 17

Коморбидные состояния следует оценить поиндексуЧарлсона(CharlsonComorbidityIndex),которыйучитываетраспространенные тяжелые хронические заболевания.Шкала APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)оценивает комплекс изменений различных лабораторных и клиническихпоказателей в течение первых 24 часов после поступления, которые отображаютвыраженность системной воспалительной реакции и тяжесть обострения. Длядополнительногоопределениятяжестиобостренийипрогнозированиясмертности от ХОБЛ могут быть использованы шкалы DECAF (Dyspnoea,Eosinopenia, Consolidation, Acidosis, Fibrillation) и BODEx (BMI, Obstruction,Dyspnoea, Exacerbations in the previous year). Шкала DECAF состоит из одышки(D), эозинопении (E), консолидации (C), ацидоза (A), фибрилляции предсердий(F) и Шкала BODEx включает ИМТ (B), обструкцию воздушного потока (O),одышку (D) и число обострений в предыдущем году (Ex).При выявлении тяжелого обострения ХОБЛ с острой гиперкапническойдыхательной недостаточностью (pH< 7,35; PaCO2 > 45 мм рт.

ст.; PaO2 < 55 мм рт.ст.) и гемодинамической нестабильностью (APACHE II ≥ 10 баллов, DECAF > 2балла, BODEx ≥ 2 балла) следует госпитализировать больного в отделениереанимации и интенсивной терапии для проведении своевременной адекватнойинтенсивной терапии и дальнейшего наблюдения. Стабильные больные могутбытьгоспитализированыобследованияи лечения.вотделениеРазработанныйтерапевтическогодиагностическийпрофилядляалгоритм при100поступлении больных с обострением ХОБЛ в стационар представлен на Рисунке22.Клиническая картина обострения ХОБЛ по критериям Anthonisen: увеличение объема мокроты увеличение гнойности мокроты усиление одышкиЛабораторные и инструментальные исследования: Общий анализ крови С-реактивный белок Бактериоскопия мокроты Определение ГАК Рентгенография ОГК ЭхоКГ Пиковая скорость кашляОценка состояния больного с помощью различныхмногомерных шкал: одышка: mMRC и Борг качество жизни: BCSS и CAT коморбидные состояния: индекс Чарлсона тяжесть обострения: APACHE II, DECAF и BODExТяжелое обострение ХОБЛ и острая гиперкапническая ДН(pH <7,35; PaCO2>45 мм рт.ст.; PaO2<55 мм рт.ст.)Гемодинамикастабильная APACHE II< 10 DECAF≤2 BODEx<2Госпитализация в отделениеГемодинамиканестабильная APACHE II≥10 DECAF>2 BODEx≥2Госпитализация в ОРИТРисунок 22 – Диагностический алгоритм при поступлении больных собострением ХОБЛ в стационар1013.5.2.

Подходы к оптимизации проведения неинвазивной вентиляциилегких у больных с обострением хроническойобструктивной болезни легких в стационареСтандартная терапия в соответствии с Российскими и международнымистандартами лечения тяжелых обострений ХОБЛ в стационаре состоит изнебулайзернойтерапииингаляционнымикороткодействующимибронхолитиками,системныхглюкокортикостероидовиантибиотиков.Дополнительный кислород является неотъемлемым компонентом лечениягипоксемической дыхательной недостаточности и его назначение следуеттитровать для достижения целевых значений SpO2 в пределах 88–92 %.При обострениях ХОБЛ следует использовать НВЛ для пациентов, покрайней мере, с одним из следующих нарушений: респираторный ацидоз (рН ≤7,35) и/или гиперкапния (PaCO2≥ 45 мм рт.

ст.), тахипноэ ≥ 24 мин-1, выраженнаяодышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальноедыхание или втяжение межреберных промежутков, выраженная гипоксемия, неотвечающая на дополнительную кислородную терапию. Интубация трахеи ипроведение ИВЛ — это способ жизнеобеспечения, к которому обычно прибегаюткак к последнему варианту лечения обострений ХОБЛ и ОДН, только приналичии противопоказаний проведения НВЛ (гемодинамическая нестабильность,тяжелое нарушение сознания, необходимость экстренной интубации).Как правило, НВЛ проводится с помощью двухуровневых вентиляторов,поддерживающих режим вентиляции с давлением (PSV) и использованиемороназальных масок.

Вначале устанавливается постоянное положительноедавление на вдохе (IPAP) и выдохе (EPAP) на 14 см вод. ст. и 4–5 см вод. ст.,соответственно. Затем IPAP увеличивается на 2–5 см вод. ст. каждые 10 минут достандартного максимального уровня 20–25 см вод. ст. до тех пор, пока недостигнут терапевтического эффекта или до порога переносимости пациента.Чувствительность триггеров, отношение вдоха и выдоха и подъем давленияустанавливаются на основе переносимости пациента и приверженности кпроводимой НВЛ.102Изначально все пациенты получают НВЛ как минимум 12–16 часов в сутки,когда клинический статус и газовые параметры существенно улучшаются, ееназначают по мере необходимости. Терапия считается успешной, если онапозволяетизбежатьдальнейшегопрогрессированиядыхательнойнедостаточности (рН < 7,20, гемодинамическая нестабильность) и переводабольного в ОРИТ (что потребовало бы ИВЛ).Эффективность НВЛ зависит от правильной оценки ее возможностей иограничений, требуются выбор подходящего пациента, установка и настройкиНВЛ подготовленным медицинским персоналом и динамическое наблюдение длясвоевременного выявления неудачи НВЛ.

Проведение НВЛ у больных с тяжелымобострением ХОБЛ и острой гиперкапнической ДН может быть оптимизированосочетанием с другими методами терапии, такими как новые методы доставкиаэрозольной терапии (ВСН), улучшение дренажа мокроты (при помощи ИПВ) икоррекция смешанных нарушений КЩС (АЦЕТ) с целью снижения риск неудачи.Таким образом, в период первых 48 часов проведения НВЛ целесообразноиспользовать ВСН, который значительно улучшает доставку бронхолитиков иснижает сопротивления дыхательных путей и авто-ПДКВ.

ИПВ создает «эффектПДКВ» и проводит к снижению градиента давления, создаваемого между ротовойполостью и альвеолами в конце выдоха, и, тем самым, снижает нагрузку на вдохе.Положительноедействиенареспираторнуюмеханику,эффективностьдыхательных мышц и работу органов дыхания помогает улучшить газообмен иоблегчить одышку, что потенциально предотвращает неудачи НВЛ.Кроме того, при наличии смешанного нарушения КЩС (респираторныйацидоз – метаболический алкалоз), эффективно и безопасно использованиеацетазоламида. Прием АЦЕТ вызывает снижение уровня бикарбоната в сывороткеи уровня рН, последующий метаболический ацидоз вызывает стимуляциюпериферических хеморецепторов и центральных хеморецепторов, что, в своюочередь, вызывает увеличение минутной вентиляции за счет увеличения частотыдыхания.Подходы к оптимизации проведения НВЛ у больных с обострениемХОБЛ в стационаре предложены на Рисунке 23.103Тяжелое обострение ХОБЛ и острая гиперкапническая ДНСтандартная терапия и контрольная оксигенотерапияПоказания для проведения НВЛПротивопоказанияНачать НВЛНачать ИВЛМониторинг через два часа: Уровень сознания АД, ЧСС, ЧДД SpO2, PaCO2, pH Приверженность к терапииУстановка инастройки НВЛ Выборвентилятора Выборинтерфейса IPAP EPAP Триггеры Отношениевдоха и выдоха ПодъемдавленияОптимизация проведения НВЛУлучшение доставкибронхолитиковУлучшение дренажнойфункцииКоррекция смешанныхнарушений КЩСИспользование ВСНИспользование ИПВПрименение АЦЕТРисунок 23 – Подходы к оптимизации проведения НВЛ у больных с обострениемХОБЛ в стационаре104ВЫВОДЫ1.

Предикторами неблагоприятного исхода (перевод в ОРИТ, респираторнаяподдержка, смерть, длительная госпитализация и повторная госпитализация) убольных с тяжелым обострением ХОБЛ, госпитализированных в течениепредыдущего года являются: уровень рН меньше 7,35, уровень PaO2 меньше 55мм рт. ст. и уровень PaCO2 выше 45 мм рт. ст.2. Пациенты с неблагоприятным исходом были в 1,5 раза чаще доставлены вбольницу по каналу скорой медицинской помощи (62 % vs 40 %, p = 0,003), в 1,5раза чаще были госпитализированы в предыдущем году (69 % vs 45 %, p<0,001) и2 раза чаще получали кислородотерапию (87 % vs 46 %, p = 0,001).3. Высокие показатели по прогностическим шкалам (APACHE II, DECAF иBODEx) при поступлении в стационар ассоциированы с более тяжелымобострением и неблагоприятным исходом у больных ХОБЛ, и наивысшаяпредиктивная ценность установлена у прогностических шкал APACHE II c AUC0,821 и DECAF с AUC 0,810 и затем у шкалы BODEx – AUC 0,771.4.

Бронхолитическая терапия во время НВЛ у больных ХОБЛ с остройгиперкапнической ДН при использовании вибрационно-сетчатого небулайзераклинически значимо уменьшает одышку приоценке по Боргу (уменьшение на 1,8vs 1,0 балла), улучшает газовые параметры (рН, РаСО2 и РаО2), отмечаетсяприрост ФЖЕЛ в 3,5 раза (увеличение на 400 мл vs 110 мл) и прирост пиковойскорости кашля в 1,5 раза (увеличение на 38 л vs 24 л) через 4 часа.5.

Применение ИПВ во время НВЛ у больных ХОБЛ с остройгиперкапнической ДН приводит к клинически значимому улучшению газовыхпараметров (рН, РаСО2 и РаО2) сразу после первого сеанса и показателей тяжестьсостояния по шкале APACHE II и выраженность респираторных симптомов пошкале BCSS и CAT при выписке. При этом баллы по шкалам APACHE II и BCSSуменьшились в 2 раза, что отражает эффективность проводимой терапии. Крометого, ИПВ значительно уменьшает риск дальнейшего ухудшения (10 % vs30 %,p < 0,001), в том числе перевод в ОРИТ и необходимость ИВЛ, и сокращает срокгоспитализации в среднем на 5 дней.1056.

Адъювантное применение АЦЕТ во время НВЛ у больных ХОБЛ сострой гиперкапнической ДН представляется эффективным и безопасным. Оноведет к значительному улучшению газовых параметров (рН, РаСО2 и РаО2),предотвращает алкалоз после НВЛ и сокращает срок госпитализации в среднем на3 дня при наличии смешанного нарушения КЩС (респираторный ацидоз –метаболический алкалоз).106ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Необходимо учитывать наличие предикторов неблагоприятного исходапри поступлении больных с тяжелым обострением ХОБЛ в стационар, таких какповторные госпитализации, в предыдущем году, госпитализация по каналу СМП,рН < 7,35, PaO2< 55 мм рт. ст. и PaCO2< 45 мм рт. ст.2.