Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 10

К критериям исключенияотносились пациенты с альтернативным диагнозом или при отсутствиисмешанных нарушений КЩС.При включении в исследование пациенты с обострением ХОБЛ в группе«случай» (n = 10) получали разовую дозу ацетазоламид (АЦЕТ) 500 мг53(Diacarb®,пероральноPolpharma,Польша).ЗатемназначениеАЦЕТпроконтролировали в соответствии результатов ГАК и электролитов ежедневно в09.00 и их показатели сравнивали с контрольной группой (n = 10), в которойпациенты ацетазоламид не получали. Прием АЦЕТ прекращался через 3 дня илипри полном регрессировании метаболического алкалоза (т.е. бикарбонат натрия <22 ммоль/л) или явлениях декомпенсированного ацидоза (артериальный рН <7,33).Среди включенных 20 больных средний возраст (± SD) составлял 65,8±9,2года с преобладанием мужчины 17 (85 %).

Стаж курения составил в среднем44,6±13,3 пачек/лет, и у всех пациентов с обострением ХОБЛ отмечалась тяжелаяобструкция дыхательных путей со средним показателем ОФВ1 30,3±5,7 % отдолжного.Исходныехарактеристикииспирометрическиеданныевсехвключенных в исследование пациентов приведены в сравнении в Таблице 6.Таблица 6 – Основные характеристики и спирометрические данные больных собострением ХОБЛ на НВЛ при поступленииПараметрыГруппа АЦЕТ(n = 10)Группа контроля(n = 10)ЗначениеpВозраст, лет63±9,8868,7±7,82NSЖенщины, n (%)1 (10 %)2 (20 %)NSРост, см170,2±3,79173±6,27NSВес, кг78,6±9,1681,1±13,04NSИндекс масса тела, кг / м226,7±3,5326,9±4,09NSИндекс курения, пачка/лет44±15,6041±11NSОФВ1, л0,84±0,190,87±0,18NSОФВ1, % от должного28,7±9,6329,5±6,46NSФЖЕЛ, л1,86±0,501,74±0,46NSФЖЕЛ, % от должного50,1±13,1045,9±13,99NSОФВ1/ ФЖЕЛ47,36±12,2551,55±9,84NSПримечание – NS – p > 0,05 (различия статистически недостоверны)54Уисследуемойзаболевания,наиболеепопуляциичастымизначительнымиизкоторыхбылибылисопутствующеесердечнососудистыезаболевания − 18 пациентов (80 %), однако по индексу Чарлсона не былосущественной разницы между группами.

Сопутствующие заболевания у больныхс обострением ХОБЛ на НВЛ при поступлении приведены в Таблице 7.Таблица 7 – Сопутствующие заболевания у больных с обострением ХОБЛ на НВЛпри поступленииГруппа АЦЕТ(n = 10)Группа контроля(n = 10)ЗначениеpИндекс коморбидности Чарлсона5,5±2,555,8±1,75NSИшемическая болезнь сердца, n (%)8 (80 %)9 (90 %)NS10 (100 %)9 (90 %)NSЯзвенная болезнь, n (%)5 (50 %)3 (30 %)NSЖелчекаменная болезнь, n (%)5 (50 %)3 (30 %)NSЦереброваскулярная болезнь, n (%)4 (40 %)2 (20 %)NSПараметрыГипертония, n (%)Примечание – NS – p > 0,05 (различия статистически недостоверны)У всех пациентов при включении в исследование отмечались признакитяжелой дыхательной недостаточности: низкий уровень PaO2 (48,7±5,3 мм рт.

ст.),высокий уровень PaCO2 (70,2±10,5 мм рт. ст.) и бикарбоната (35,8±5,3 ммоль/л).Также сравнение электролитов в крови (Na+, K+, Cl-) не показало существеннойразницы. Клинические показатели и значения газов крови для всех включенных висследование пациентов приведены в Таблице 8.Таблица 8 – Основные лабораторные, газовые и инструментальные исследованиябольных с обострением ХОБЛ на НВЛ при поступленииМочевина, ммоль/лГруппа АЦЕТ(n = 10)7,30±4,3Группа контроля(n = 10)8,63±3,97ЗначениеpNSКреатини, мкмоль/л101,2±45,2101,7±18,42NSpH7,339±0,047,343±0,03NS47,7±4,750,8±6,4NS178,3±11,5178,9±14,6NSПараметрыPaO2, мм рт. ст.PaO2/FiO255Продолжение таблицы 8Группа АЦЕТ(n = 10)70,5±11,9Группа контроля(n = 10)69,1±16,6ЗначениеpNSHCO3-, ммоль/л35,8±4,3435,8±6,8NSNa+, ммоль/лПараметрыPaCO2, мм рт.

ст.140,4±4,9139,3±5,2NS+4,29±0,404,28±0,56NS-97,2±3,8096,6±7,8NS18±2,915,8±1,14NSK , ммоль/лCl , ммоль/лШкала APACHE II, баллыПримечание – NS – p > 0,05 (различия статистически недостоверны)Всем пациентам проводилась НВЛ со средними уровнями давления: IPAP253 см вод. ст. и EPAP 61 см вод. ст.

Ни один из пациентов не получалдиуретики до поступления в стационар. Различия между группами в проводимойтерапии (бронхолитики, СГКС, антибиотики и петлевые диуретики) не было.2.2. Методы исследования2.2.1. Оценочные шкалы у больных с обострением хроническойобструктивной болезни легкихКоморбидные состояния оценивались по индексу Чарлсона (CharlsonComorbidityIndex)[82],которыйучитываеттяжелыераспространенныехронические заболевания.Тяжесть заболевания была рассчитана и оценена по шкале APACHE II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) [137], в течение первых 24часов после поступления. Шкала оценивает комплекс изменений различныхлабораторных и клинических показателей, которые отображают выраженностьсистемной воспалительной реакции.

Для дополнительного определения тяжестиобострений ХОБЛ были рассчитаны оценки по шкале DECAF(Dyspnoea,Eosinopenia, Consolidation, Acidosis, Fibrillation) которая состоит из одышки (D),эозинопении (E), консолидации (C), ацидоза (A), мерцательной аритмии (F) [204].Помимо спирометрической классификации по GOLD, на основе имеющейсяинформации были рассчитаны несколько многомерных прогнозных шкал.

Индекс56DOSE (Dyspnoea, Obstruction, Smoking, Exacerbation) [134] включает степеньодышки (D), тяжесть обструкции воздушного потока (O), текущий статус курения(S) и количество обострений в год (E) и предназначен для прогнозирования такихнеблагоприятных явлений в ходе течения ХОБЛ, как будущие обострения,госпитализации и дыхательная недостаточность.Индекс BODEx (BMI, Obstruction, Dyspnoea, Exacerbations in the previousyear) [200] включает ИМТ (B), обструкцию воздушного потока (O), одышку (D) ичисло обострений в предыдущем году (Ex) и является хорошим инструментомпрогнозирования смертности от ХОБЛ.

Индекс ADO (Age, Dyspnoea, Obstruction)[178] также был разработан для прогнозирования смертности у пациентов с ХОБЛи состоит из возраста (A), одышки (D) и обструкции воздушного потока (O).Чембольше сумма баллов, набранных по данным прогностическим индексам, темтяжелее состояние пациентов и хуже прогноз заболевания.Тяжесть одышки была измерена с помощью шкалы Борга [66], уровенькашля и мокроты был проанализирован по шкале BCSS (Breathlessness, Cough,and Sputum Scale) [141], а показатели уровней повседневной активности исостояния здоровья были определены по оценочному тесту ХОБЛ (CAT – COPDAssessmentTest) [132].Используемыемногомерныеклиническиешкалыприведены в приложении А.2.2.2. Лабораторная диагностикаЗабор артериальной крови производился с помощью автоматическинаполняющихся шприцев (PICO70®Radiometer, Дания) из лучевой артерии, непозднее,чемчерез15минутпослепрекращенияоксигенотерапии,ианализировали с помощью анализатора крови (RAPIDLab® 1200 Systems, Siemens,Германия) такие параметры как рН, парциальное давление двуокиси углерода(PaCO2),парциальноедавлениекислорода(PaO2),индексоксигенации(PaO2/FiO2), насыщение кислорода в артериальной крови (SaO2), электролитов(Na+, K+ и HCO3-) и лактат.57Результатылабораторныхисследованийкрови,гемоглобин(Hb),гематокрит (Hct), распределения эритроцитов (CV), количество лейкоцитов(WBC), количество эозинофилов, альбумин, мочевина, креатинин и С-реактивныйбелок (СРБ) были получены из медицинских карт стационарных больных.2.2.3.

Инструментальная диагностикаФункция внешнего дыхания (ФВД) проводилась путем анализа кривой«поток-объем» и показателей спирометрии с использованием спирометр(SpirolabII, MIRMedical, Италия). При анализе ФВД использовались следующиепоказатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ, % от должного),объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1, % от должного), отношениеОФВ1/ФЖЕЛ.Исследования проводилось в хорошо проветренном помещении в утренниечасы 9–10 часов, натощак и в комфортной одежде.

Измерения проводились ввертикальном положении сидя с использованием носового зажима. Пациентыбыли тщательно проинструктированы о порядке проведения процедуры иобучены выполнению дыхательных маневров. Оценку полученных результатовпроводили по стандартам ATS/ ERS: Стандартизация Спирометрии (2005) [154].Пиковаяскоростькашляизмеряласьспомощьюпикфлоуметра,установленного на полнолицевой маске.

Всем пациентам было предложеносделать глубокий вдох и откашлять в маске в полулежащем положении. При этомлицевая маска была расположена так, чтобы минимизировать утечку воздуха.Затем пациенты трижды последовательно кашляли, замерялись исходныезначения, а на основе последовательных откашливаний определялась пиковаяскорость кашля с отклонениями не более чем на 15 % [197].2.2.4.

Проводимая терапияВсе пациенты лечились в соответствии с Российским и международнымистандартами лечения обострений ХОБЛ [222; 130]: ингаляция бронхолитиковнебулайзером,СГКС(преднизолон20–40мгежедневно),эмпирическая58антибиотикотерапиявсоответствиисиндивидуальнойбактериальнойрезистентностью, контролируемая кислородотерапия, профилактика тромбоза сподкожнымнизкомолекулярнымгепариномилечениесопутствующихзаболеваний по мере необходимости. Седативные или снотворные препараты неприменялись.Все больные получали неиневазивную респираторную поддержку спомощьюдвухуровневымивентиляторами,поддерживающимирежимвентиляции с поддержкой давлением (PSV) (Vivo®30 двухуровневый вентилятор,BREAS™,Швеция).Вначалеустанавливалосьпостоянноеположительноедавление на вдохе (IPAP) и выдохе (EPAP): 14 см вод. ст.