Диссертация (Факторы риска и профилактика внебольничных пневмоний среди военнослужащих), страница 4

Инфекционные заболевания, в том числе и внебольничные пневмонии,наносятсущественныйущербздоровьювоеннослужащих,приводяткзначительным трудопотерям. Это может отражаться на боеготовности отдельныхподразделений [37, 110].1.2. Влияние выполнения служебно-боевых задач на заболеваемостьличного состава внебольничными пневмониями17Средняячастотаразвитиявнебольничныхпневмонийсредивоеннослужащих в период вооруженных конфликтов на территории РоссийскойФедерации и других сопредельных государств составляла 7,5 % в структуренебоевых и 3,8 % - общих санитарных потерь [143].Наибольшая доля внебольничной пневмонии имела место в периодвоенной кампании в Чеченской Республике и составляла 20,3 % в структуренебоевых потерь и 12,2 % среди общих санитарных потерь.

При этом наиболеенеблагоприятными по заболеваемости, тяжести течения и числу осложненийбыли 1-я и 2-я военные кампании в Чеченской Республике. Наименьшая частотавнебольничных пневмоний отмечалась в 1991 г. во время Грузино-Осетинскоговооруженного конфликта. В данный период заболеваемость составила 1,2 % вструктуре небоевых и 0,9 % общих санитарных потерь [143]. Необходимоотметить, что уровень заболеваемости зависел от климатогеографическиххарактеристик региона и времени года. Например, наибольшая заболеваемостьна Северном Кавказе была в осенне-зимнем периоде, в период боевых действийв Приднестровье рост отмечался в зимне-весенний период, а в Таджикистанезафиксирован подъем летом [138].Шевелёвым А.А.

(2011) было показано, что внебольничная пневмония увоеннослужащих,участвующихвбоевыхдействиях,протекаетболееманифестно и часто бывает более затяжной по сравнению со случаямизаболевания у военнослужащих, не участвующих в вооруженных конфликтах.Наиболее часто в период локальных вооруженных конфликтов причинамиразвития внебольничной пневмонии являлись недостаточность питания идефицит массы тела (отмечено у 20 % заболевших).

Среди 60 % заболевшихвоеннослужащих имели место хронические заболевания лор-органов. Чаще увоеннослужащих в период локальных вооруженных конфликтов развившиесявнебольничные пневмонии были нижнедолевыми. А в 20 % случаев узаболевших военнослужащих отмечалось двухстороннее поражение [138].Отмечено,чтоуучастниковбоевыхдействийнаСеверномКавказевнебольничная пневмония протекала более продолжительно, с выраженными18симптомами интоксикации, преимущественно отмечались и более длительносохранялись нарушения вентиляционной функции. По сравнению с другимивоеннослужащими, у участников боевых действий на Северном Кавказеувеличиваласьчастотавстречаемостивнебольничнымипневмониямисреднетяжёлого и тяжёлого течения в 1,5–2 раза.

В 2 раза чаще наблюдалисьдвухсторонняя и лобарная (билобарная) пневмонии. Отмечалось существенноеувеличение сроков разрешения инфильтрации легочной ткани. Это приводило кросту сроков лечения до 50 %. В 25 % случаев наблюдалось осложненноетечение внебольничной пневмонии, что в 2 раза выше частоты осложненийсреди военнослужащих, заболевших вне зоны вооруженного конфликта. Чащеотмечались такие осложнения внебольничной пневмонии, как экссудативныйплеврит и инфекционно-токсический шок, более редко – реактивный плеврит,пневмоторакс, отек лёгких, абсцесс лёгкого, парапневмоническая эмпиемаплевры, миокардиты, токсический гепатит, энцефалопатия [143].1.3. Пути передачи и возбудители внебольничной пневмонииОсновной путь передачи инфекции – воздушно-капельный [88].

Именно онобуславливает высокую степень распространения внебольничной пневмонии ввоинских коллективах.Основными возбудителями большинства внебольничных пневмонийявляются 4 микроорганизма, 2 из которых относятся к типичным возбудителям:один грамположительный (Streptococcus pneumoniae) и один грамотрицательный(Haemophilus influenzae). Два других возбудителя - "атипичные", лишены рядафакторов, необходимых для автономной жизнедеятельности. Это обусловленоих внутриклеточным расположением (Chlamydophila pneumoniae) или теснойсвязью с клеточной мембраной (Mycoplasma pneumoniae) [47]. По данным рядаавторов, этиология внебольничных пневмоний среди военнослужащих независит от мест дислокации воинской части, а также характера военнопрофессиональной деятельности. Считается, что в этиологии пневмонийведущая роль принадлежит Streptococcus pneumoniae (43,4 %).

При микстинфекции отмечается доминирующее значение пневмококка [14, 29]. Кроме19вышеуказанных возбудителей встречаются Legionella pneumophila, Moraxella(Branhamella)catarralis,Klebsiella pneumoniae(палочкаФриддендера),Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus haemoliticus и другие [18].В последнее время отмечается увеличение доли хламидийных имикоплазменных внебольничных пневмоний у военнослужащих.

Это былоотмечено среди военнослужащих, вновь прибывших в подразделения вФинляндии,гдеChlamydophila pneumoniaeвыявленабылауполовинызаболевших. Такие же данные были получены медицинскими работниками вСША и Саудовской Аравии, которые определили, что в 50 %случаев причинойзаболевания внебольничной пневмонией являлась Mycoplasma pneumoniae. Приизучении вспышки в Военно-морском центре США была выявлена высокаязначимость атипичных возбудителей внебольничной пневмонии [30].Определенную роль в развитии внебольничных пневмоний играетвирусная инфекция, особенно в зимний период. Четко выявлена корреляционнаясвязь между увеличением уровня заболеваемости ОРИ у военнослужащих иростом заболеваемости внебольничными пневмониями [37].

Чаще всегоразвитию внебольничной пневмонии предшествует инфицирование вирусамигриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусами, респираторно-синцитиальнымивирусами и коронаровирусами. Эти вирусы выступают в роли повреждающегофактора, снижающего как местную, так и общую резистентность организма, чтооблегчает развитие инфекционного воспаления в легочной ткани [75].Ряд исследователей считает, что в большинстве случаев внебольничнаяпневмония у военнослужащих обусловлена ассоциированной микрофлорой [85].Из-за неоднозначной роли различных возбудителей следует, что необходимкомплексный подход к профилактике внебольничных пневмоний средивоеннослужащих [31].1.4. Профилактическиемероприятия,использующиесявВооруженных Силах РФВсоответствииздравоохранения(ВОЗ)срекомендациямивыделяютследующиеВсемирнойосновныеорганизациинаправления20профилактической работы: массовая профилактика, вторичная профилактика ивыявление лиц с высоким уровнем развития болезни и коррекция факторовриска [148].Дляпроведениявоеннослужащихпрофилактикипредлагаютсявнебольничныхразныепневмонийметоды:средивакцинация,антибиотикопрофилактика, витаминизация и дополнение микроэлементногосостава питания военнослужащих, использование генераторов аэрозолей идругие.

Но, несмотря на это, уровень заболеваемости в вооруженных силахостаетсявысоким.Проводимыесанитарно-противоэпидемические(профилактические) мероприятия не всегда приводят к существенному эффекту.Даже в благоприятных по санитарно-гигиеническим показателям условияхВооружённых Силх США заболеваемость внебольничной пневмонией остаетсявысокой, достигая 40-50 ‰ [15].Профилактика болезней органов дыхания является актуальной не толькодля личного состава медицинской службы, а также и для командиров иначальников всех степеней. В настоящее время необходимо совершенствоватьработу комиссий в воинских частях по безопасности военной службы с цельюсохранения жизни и здоровья военнослужащих, особенно в осенне-зимнийпериод, то есть в период действия «холодового» фактора [25].В качестве метода профилактики внебольничной пневмонии наиболееперспективным в настоящее время считается вакцинация.

Начиная с 2002 года, внекоторых воинских подразделениях МО РФ проводилась иммунизациявоеннослужащих осеннего призыва вакциной «Пневмо-23». В результатеуровень заболеваемости внебольничными пневмониями в 2008 г. снизился всреднем в 5 раз по сравнению с 1998 - 2002 гг. [27]. Также отмечалось иуменьшение числа случаев с тяжёлым течением, уменьшение у заболевшихвоеннослужащих внебольничными пневмониями количества осложнений, атакже в целом более благоприятное течение заболевания у вакцинированныхвоеннослужащих [80]. Установлено, что проведение вакцинации призывников«Пневмо-23» в военных комиссариатах и военнослужащих в первые дни21прибытия в воинские части привело к снижению заболеваемости внебольничнойпневмонией, а также к снижению случаев тяжёлого течения и осложненийзаболевания [17]. У вакцинированных больных тяжелое течение и осложнениявнебольничной пневмонии встречались значительно реже [142].

Однако,несмотря на ее эффективность, уровень заболеваемости внебольничнымипневмониями остается высоким. Ряд авторов отмечает, что это может бытьсвязано с изменением видового и штаммового состава возбудителей [62, 107].Профилактика пневмоний предусматривает также и предупреждениезаболеваемости острыми респираторными заболеваниями, на фоне которыхчасто развиваются бактериальные пневмонии. Проведение вакцинации вобязательном порядке предусмотрено в отношении туберкулёза, кори, коклюша,которые нередко являются причиной развития воспалительных изменений влёгочнойткани.ВакцинацияпротивгриппавключенавКалендарьиммунопрофилактики по эпидемическим показаниям. Вакцинация противгриппа снижает не только заболеваемость, но и, в первую очередь, смертность отгриппа, а также пневмоний [88]. Для смягчения периода прохожденияадаптационного периода после вакцинации против пневмококков и другихвозбудителей пневмоний и респираторных инфекций рекомендуется приемсредств неспецифической профилактики [39].Широкое распространение получил способ антибиотикопрофилактики.