Диссертация (Диагностическое и прогностическое значение состояния ооцит-фолликулярной системы в оценке овариального резерва), страница 5

отсутствие центральной темной грануляции, агрегациигладкого эндоплазматического ретикулума и других нарушений. Былопоказано, что пациентки с высоким уровнем АМГ имеют более высокуювероятность получить ооциты хорошего качества, чем пациентки с низким24уровнем этого гормона. Уровни базального ФСГ не определяли качествоооцитов. В то же время частота оплодотворения и развитие эмбрионов достадии бластоцисты не зависели от уровня АМГ.АМГ был предложен как перспективный показатель сохранности ОР упациенток, перенесших лечение онкозаболеваний в молодом возрасте. Bath L.E.и соавт.

выяснили, что уровень АМГ значительно снижен, а базальный уровеньФСГ повышен у молодых пациенток, перенесших лучевую- и химиотерапию вдетстве [116]. Преимуществом измерения АМГ является то, что его можноопределять у пациенток с нерегулярным циклом во время приема КОК. Такжеуровень АМГ был определен у молодых пациенток, перенесших несколькоциклов химиотерапии по поводу лимфогранулематоза.

Выяснили, что АМГявляется более перспективным показателем сохранности ОР, чем базальныеуровни ФСГ и ингибина В, и, следовательно, наиболее значимым маркеромвозникновения ПНЯ после лечения лимфогранулематоза.Уровень АМГ является важнейшим показателем старения женскойрепродуктивной системы . Van Rooij et al. [117] обследовали здоровых женщинв возрасте 25-46 лет с целью изучить изменение таких показателей старенияяичников, как КАФ, уровень АМГ, базальные уровни ФСГ, ингибина В иэстрадиола. Все женщины были обследованы дважды, с промежутком в 4 года.Выяснили, что у женщин любого возраста уровень АМГ и КАФ имеликорреляцию с возрастом, тогда как базальные уровни ФСГ и ингибина В имелитакую корреляцию только у пациенток после 40 лет, а уровень эстрадиолавообще не имел такой корреляции.

Уменьшение уровня АМГ было лучшимпоказателем старения яичников, вторым после него авторы считаютуменьшениеуровня КАФ. Базальные уровни ФСГ и ингибина В авторысчитают показателями старения яичников средней степени достоверности, ауровень эстрадиола как не имеющим значения.Группа голландских исследователей van Disseldorp J. et al [118] на основепопуляционного анализа создали модель, по которой можно прогнозироватьвозможное время наступления менопаузы по однократному измерению АМГ.

В25их работе представлена таблица, согласно которой можно предполагатьвозможное время наступления менопаузы. Так, если у женщины в 37 летнаблюдается низкий уровень АМГ- 0,3 нг/мл, то возможное время наступленияменопаузы у такой женщины составляет 41-44 года, что на 7-10 лет раньше, чемв популяции (51 год). И наоборот, если у женщины в 42 года наблюдаетсявысокий уровень АМГ - 2 нг/мл, то время наступления менопаузы у этойженщины должно составлять 51-53 года, что на 2 года позже, чем в среднем попопуляцииВ последние годы АМГ был предложен как показатель наличияфолликулов у пациенток с ПНЯ.

Massin N. et al. [119] измерили уровень АМГ, исравнили его с данными биопсии яичников у пациенток с ПНЯ и нормальнымкариотипом. Уровень АМГ был значительно выше у женщин, у которых прибиопсии было обнаружено более 5 фолликулов. При иммуногистохимическомисследовании экспрессии АМГ клетками гранулезы фолликулов былообнаружено, что у пациенток с ПНЯ уровень выделения АМГ преантральнымифолликулами находится в пределах нормы, однако в антральных фолликулахон снижен. Авторы делают вывод о важности измерения АМГ, как маркераналичия персистирующих фолликулов у пациенток с ПНЯ [120].1.5.3.

Роль биопсии в оценке состояния овариального резерваВ настоящее время широко обсуждают роль биопсии яичников как методаопределения ОР. Биопсия яичников позволяет получить необходимые данные осостоянии преантральных и антральных фолликулов и может являтьсяинформативным методом изучения фолликулогенеза. Проведено сравнениегистологических и ультрасонографических исследований яичников женщин ипоказана надежность гистологических исследований биопсийного материаладля оценки фолликулярного аппарата даже при малых размерах биоптата(5×2×2 мм), при которых можно обнаружить ранний фолликулярный рост, чтоневозможно сделать при УЗИ (при котором не определяются фолликулы менее2 мм в диаметре) [121,122].26Существуют лишь единичные исследования, более или менее полноописывающие морфологию яичника человека и дающие количественнуюоценку активности яичниковых ферментов, что обусловлено объективнымитрудностями получения материала для исследования [28,123-127].

Слабаяизученность нормальной гистоэнзимологии яичников женщин не позволяетадекватно оценить морфо-функциональные изменения яичников при патологии.Вместестем,привнедрениилапароскопиипоявиласьвозможностьпроизводить биопсию яичника, не влияя на его дальнейшее функционирование[29;30]. Ряд авторов указывают, что при диагностике бесплодия, наряду свизуальной оценкой органов малого таза, необходима биопсия яичников споследующим гистологическим исследованием биоптатов, что позволитоценить степень патологических изменений в органе [29;31;128].Еще в 1985 году Курило Л.Ф. [7] впервые в мире проведен детальныйколичественный анализ хронологии и динамики оогенеза и фолликулогенеза учеловека в зависимости от возраста и фазы менструального цикла - определеназависимость между такими параметрами как степень развития фолликула,размер ооцита и его ядра, а также состояние его хромосомно-ядрышковогокомплекса.Курило Л.Ф. и Схиртладзе З.Ш.

была прослежена закономерность междуколичеством примордиальных фолликулов в одном поле зрения и возрастомженщины. Так, у женщин в возрасте 18—35 лет число примордиальныхфолликулов в поле зрения составило 7,5±2,5, в возрасте 36—55 лет — 1±1 [32].ВработеКурилоЛ.Ф.исоавт.[33]проведенсравнительныйколичественный анализ числа и состава (типов) фолликулов яичников приразличных гистологических вариантах эндометриоза.

При кистозной форме,также как и при железисто-кистозной, общее число фолликулов яичника наразных стадиях развития было значительно снижено. Из 18 женщин сжелезисто-кистозным вариантом эндометриоза яичника у 4 в возрасте 24-42 летобнаружены преовуляторные фолликулы, тогда как ни у одной из 1927обследованных больных с кистозной формой заболевания созревающиефолликулы не были выявлены.А. Lass и соавт. [129] проводили сравнительный анализ биоптатовяичников, полученных при диагностической лапароскопии и лапаротомии попоказаниям трубного бесплодия или миомы матки у женщин 19—45 лет.Сравнивали базальный уровень ФСГ, объем яичников, количество фолликуловв 1 мм3 ткани яичников.

Оказалось, что женщины с трубным факторомбесплодия и бесплодием неясного генеза имели разное количество фолликуловв единице объема яичника (соответственно 9,5 и 5,5); женщины моложе 35 летимели меньший объем яичника и большую плотность фолликулов в единицеобъема гонады; женщины старше 35 лет имели сниженный ОР.

Авторы такжеподчеркивали, что биопсию яичников можно использовать при обследованииженщин с бесплодием старшей возрастной группы.Massin N. и соавт. [121] определили роль биопсии яичника у пациенток сПНЯ в сравнении с УЗИ органов малого таза. У 61 пациентки (от 15 до 39 лет,средний возраст составил 26 лет) исследовали уровни ФСГ, эстрадиола,ингибина В, подсчитывали КАФ при УЗИ и проводили гистологический анализбиоптатов. Наличие фолликулов по УЗИ подтвердили гистологически у 56%пациенток. По результатам гистологии пациенток разделили на две группы: смалыми по объему яичниками без фолликулов и с нормальными по объемуяичниками со сниженным числом фолликулов. Были изучены биоптатыздоровых пациенток для сравнения.

Исследователи показали, что произвольнаябиопсия дает возможность достоверной оценки фолликулярного запаса упациенток с ПНЯ, особенно когда размер фолликулов менее 2 мм.Vital-Reyes V и соавт. [130] для получения ясного представления о ролибиопсии яичников в репродуктивной медицине провели исследование, вкотором женщин разделили на 4 группы: с ПНЯ, хронической ановуляцией, сосниженным ОР и на контрольную группу. В сыворотке крови всех пациентокопределяли ФСГ, ЛГ, эстрадиол. Концентрация гормонов коррелировала сколичеством фолликулов, обнаруженных в биоптатах яичников этих женщин.

У28пациенток с ПНЯ выявили значительное снижение количества примордиальныхи растущих фолликулов. В целом по выборке количество ПФ было обратнопропорциональноконцентрацииФСГвсывороткекровиипрямопропорционально концентрации эстрадиола. Исследователи пришли к выводу отом,чтоисследованиебиоптатовяичниковможетбытьполезнымдополнительным критерием оценки овариального запаса у пациенток с ПНЯ.Таким образом, ОР играет важную роль в формировании репродуктивногопотенциала женщины.29Глава 2. Клиническая характеристика наблюдений и методыисследования.2.1. Общая характеристика обследованных пациентокРабота выполнена в период с 2014 по 2017 год на кафедре акушерства игинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.