Диссертация (Диагностическое и прогностическое значение состояния ооцит-фолликулярной системы в оценке овариального резерва), страница 10

6-9).Рис. 6 Примордиальный фолликул с двумя ооцитами по 32,5 мкм.Фиксация р-р Буэна. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х40070Рис.7 Первичный однослойный фолликул 82,5*67,5 мкм, ооцит 62,5*45мкм и примордиальный фолликул с двумя ооцитами. Фиксация р-рБуэна. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х400Рис.8 Примордиальный фолликул 62,5*50,0 мкм с двумя ядрами по22,5 мкм. Фиксация р-р Буэна.

Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х40071Рис.9 Эндометриоидные гетеротопии и единичные примордиальныефолликулы. Фиксация р-р Буэна. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х100Таким образом, у пациенток c не наступившей беременностью в течениегода после лапароскопии со сниженным ОР (по данным гистологическогоисследования) средний диаметр ооцита в первичном фолликуле достигаетзначительных размеров (до 70 мкм), что не соответствует количествуфолликулярных клеток вокруг него, т.е. наблюдается дисбаланс динамикиростаооцита/увеличениянаружныйгенитальныйраспространение,но,количествафолликулярныхэндометриоз,вероятно,которыйоказываетклеток;имеетотрицательноевыявленнеактивноевлияниенафолликулы разных стадий развития. Двуядерные и двуооцитарные фолликулыпредставляют собой неправильно сформированные фолликулы, вероятно,вследствие гормональных нарушений у матери во время беременности.Кроме того, у пациенток позднего репродуктивного возраста выраженфиброз стромы яичниковой ткани с незначительным количеством илиотсутствием примордиальных и растущих фолликулов (рис.10).72Рис.

10 Фиброз стромы яичниковой ткани. Фиксация р-р Буэна.Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х100Помимопациентокколичественныхсизмененийненаступившейфолликулярногобеременностьюбылиаппарата,уобнаруженыпримордиальные и растущие фолликулы измененного качества: кистозноатрезирующиеся фолликулы; дезорганизация фолликулярных клеток; ооцитынеправильной формы; крупные вакуоли в ооплазме; увеличение толщиныпрозрачной оболочки (ZP) более 18 мкм (рис. 11-14).73ВакуолиРис.11 Первичные однослойные фолликулы неправильной формы 63,8мкм, содержащие ооциты с вакуолями и примордиальный фолликул37,5 мкм. Фиксация р-р Буэна. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х400Рис.12 Примордиальные фолликулы, один из которых содержитдегенеративный ооцит.

Фиксация р-р Буэна. Окраска гематоксилинэозином. Ув. х40074Хроматин ооцита собирается вокруг ядрышкаРис. 13 Ооцит 87,5*75,0 мкм антрального фолликула 2,5*2,0 мм =562,5*500,0 мкм, утолщенная ZP 20,5 мкм. Фиксация р-р Буэна. Окраскагематоксилин-эозином. Ув.

х400Рис.14 Стенка кистозно-атрезирующегося фолликула. Фиксация р-рБуэна. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х10075Суммируя полученные данные по исследованию ОР на основаниигистологических параметров, мы подсчитали число фолликулов всех стадийразвития и оценили качество ооцитов у пациенток с наступившей и ненаступившей беременностью в течение года после проведенной лапароскопии(табл. 3.13, 3.14):Таблица 3.13Состояние овариального резерва пациентокна основании гистологических параметровСостояние ОР поКол-воРастущиеПФфолликулы(Ме)(%)6016,45894,655215,71587,37d ПвФБеременностьНормальныйНаступила(n=16)(n=22)Сниженный(n=6)НормальныйНе наступила(n=6)(n=28)Сниженный(n=22)Как видно из таблицы 3.13 среднее количество примордиальных иколичество(%)растущихфолликуловвгруппахснаступившей/ненаступившей беременностью значимо не различались (р>0,05). Однако упациенток со сниженным ОР с наступившей/не наступившей беременностью в2 раза меньше количество растущих фолликулов.76Таблица 3.14Количество измененных форм ооцитов ичастота наступления беременностиКрупныеДегенеративные ооцитыБеременностьНаступила(n=22)Не наступила(n=28)ZP > 18мкм∑ патологи-вакуоли вческихооплазмеооцитовАбс%Абс%Абс%Абс%31,210,910,6352,73129,311,6234,862425,789У женщин с не наступившей беременностью в 9,4 раз чаще былиобнаружены патологические ооциты: у 12 из них (42,9%) дегенеративныеооциты, у 9 (32,1%) ооциты с крупными вакуолями в ооплазме, у 3 (10,7%)ооциты с утолщенной ZP.

У 5 (17,9%) выявлены разные типы патологическихооцитов.Как следует из табл. 3.16 крайне редко отмечали патологические ооциты упациентокснаступившейбеременностью(2,73%),чтоможетсвидетельствовать о постоянном процессе естественного отбора фолликулов стакими ооцитами, не пригодных к дальнейшему развитию.Мы, к сожалению, не прослеживали исход беременности у пациенток сизмененными формами ооцитов, но, очевидно, что в наступлении беременностикачество ооцитов имеет значение.Важно отметить, что в сравнении с фиксацией в формалине, р-р Буэна,приготовленный ex tempore позволяет сохранить форму и структуру фолликулаи ооцита, что необходимо для достоверной оценки их состояния (рис.

15-16):77Рис.15 Примордиальные фолликулы при фиксации в р-ре Буэна.Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х400Видны четкие ровные контуры фолликулов, равномерно прокрашеннаяооплазма, четкая структура ядра.Рис.16 Примордиальные фолликулы при фиксации в 10% формалине.Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х400Видны сморщенная ооплазма, нечеткая структура ядра.78Таким образом, не только количество фолликулов разных стадий развития,но и качество ооцитов в них имеют важное значение в оценке состояния ОР упациенток с бесплодием.Проведение патоморфологического исследования биоптатов яичникацелесообразнодлякачественнойоценкиОРвкомплекселечебно-диагностических мероприятий у женщин с бесплодием, имеющих показания коперативному вмешательству.Гистологический метод можно рассматривать как наиболее значимый идостоверный при определении состояния ОР.Биопсия яичников позволяет получить необходимые данные о состояниифолликулярного аппарата и может являться информативным методом изученияфолликулогенеза.Нами доказана высокая диагностическая и прогностическая значимостьбиопсии яичника по сравнению с КАФ при УЗИ и уровнем АМГ в сывороткекрови.Гистологическоеисследованиебиопсийногоматериалаявляетсянадежным методом оценки фолликулярного аппарата даже при малых размерахбиоптата (5 × 2 × 2 мм), при которых можно обнаружить раннийфолликулярныйрост,чтоневозможносделатьприультразвуковомисследовании (при котором определяются фолликулы более 2 мм в диаметре).Проведенноеисследованиепозволяетутверждать,чтопомимоколичественных характеристик, в определении состояния ОР значение имеет икачественная оценка фолликулов и ооцитов в них разных стадий развития.В перспективе возможна разработка алгоритма оценки состояния ОР наосновании гистологических параметров с описанием количественных икачественных характеристик фолликулов разных стадий развития.79Глава 4.

Обсуждение полученных результатовВ соответствии с поставленной целью в ходе работы проведенсравнительный анализ диагностической ценности методов определения ОР (Iэтап) и выявлена их прогностическая значимость в отношении наступлениябеременности (II этап).Сообщения о неинвазивных методах определения состояния ОР сталипоявляться с конца 80-х годов. В настоящее время интерес к оценке состоянияОР не ослабевает. Обсуждается роль новых факторов, способных наиболееточно отразить функциональный резерв яичников, который во многомопределяет репродуктивный потенциал организма и эффективность программВРТ.

В рамках ВРТ ОР рассматривают как способность яичников адекватноотвечать на овариальную стимуляцию ростом полноценных фолликулов,содержащих здоровые яйцеклетки [131].Отсутствие классификации исистематизацииразнородность применяемыхметодов определенияОР,методов, различие в прогнозе наступления беременности, отсутствие сравнениязначимости различных методов позволяют говорить о множестве нерешенныхзадач в данной проблеме.Все пациентки дали согласие на участие в исследовании, протоколкоторого одобрен локальным этическим комитетом РНИМУ им.

Н.И.Пирогова.Критерием включения были пациентки в возрасте от 18 до 43 лет,подготовленные к плановой лапароскопии на органах малого таза. Критерийисключения – тяжелые соматические заболевания, возраст более 43 лет.Всегообследовано89пациенток,подготовленныхкплановойлапароскопии: 37 с доброкачественными образованиями одного или обоихяичников – эндометриоидные образования яичников (n=23), серозныецистаденомы (n=8), муцинозные цистаденомы (n=2), зрелые тератомы (n=2); 50с трубно-перитонеальным бесплодием: 25 с хроническим сальпингоофоритом,25 с генитальным эндометриозом; 2 с лимфогранулематозом.80Проанализированы следующиекритерии иметодыоценкиОР,применяемые при обследовании пациенток с бесплодием:• клинические данные: возраст пациентки, наличие гинекологическихзаболеваний(воспалительных,яичниковыхобразований),перенесенныхоперативных вмешательств на яичниках, химиотерапии в анамнезе по поводуонкологического заболевания (лимфогранулематоз);• ультразвуковой метод: измерение объема яичников, определение ЧАФ вкаждом яичнике;• определение уровня АМГ в сыворотке крови;• гистологический метод: подсчет количества фолликулов разных стадийразвития и оценка качества ооцитов в них.

Биоптаты яичников, получены вовремя лапароскопии (плановой операции на органах малого таза).Жалобынаотсутствиебеременностипредъявили52пациентки.Продолжительность бесплодия у обследованных пациенток составила отполугода до 15 лет. У 23 из всех обследованных пациенток (25,8%) в анамнезебыли роды: у 17 - одни роды (19,1%), у 5 - двое родов (5,6%), у 1 – трое родов(1,12%).