Диссертация (Диагностическое и прогностическое значение состояния ооцит-фолликулярной системы в оценке овариального резерва), страница 9

При этом у 20(40,0%) пациенток моложе 35 лет (у 12 (24%) – самопроизвольная, у 7 (14%) –после ЭКО, у 3 (6%) – после КИО) и у 2 (4%) старше 35 лет (беременностьпосле ЭКО).График13болеенагляднодемонстрируетчастотунаступлениябеременности при оценке состояния ОР по УЗ - параметрам:59100Нормальный ОР80Сниженный ОР6040200График 13.

Частота наступления беременности при нормальном исниженном ОР, определенном по УЗ-параметрам(беременность наступила;беременность не наступила)Как следует из полученных данных, частота наступления беременности упациенток с нормальным и сниженным ОР по данным УЗИ значимо неразличалась: р=0,833.Таким образом, УЗ-метод оценки состояния ОР не является надежным вотношении прогноза наступления беременности у пациенток с бесплодием, чтоподтверждает литературные данные [99-101].Сопоставлены уровень АМГ в сыворотке крови и частота наступлениябеременности у 44 пациенток (табл.

3.11):Таблица 3.11Частота наступления беременности и состояние ОР, определенное поуровню АМГ в сыворотке кровиСамопроизвольнаяНормальныйОРn=4010 (25%)СниженныйОРn=41 (25%)После ЭКО4 (10%)0 (0%)После КИО3 (7,5%)0 (0%)Всего17 (26,2%)1 (25%)Беременность60Как видно из таблицы 3.11, беременность наступила у 18 (40,9%) из 44пациенток, из них самопроизвольная беременность – у 11 (25,0%): у 10 снормальным ОР (22,7 %), у 1 со сниженным ОР (2,3%). У 4 (9,1%) пациенток снормальным ОР беременность наступила после ЭКО, у 3 (6,8%) - послеконтролируемой индукции овуляции (КИО).График14болеенагляднодемонстрируетчастотунаступлениябеременности при оценке состояния ОР по уровню АМГ в сыворотке крови:100Нормальный ОРСниженный ОР806040200График 14. Частота наступления беременности при нормальном исниженном ОР, определенном по уровню АМГ в сыворотке крови(беременность наступила;беременность не наступила)Таким образом, нами установлено, что концентрация АМГ не позволяетстатистически значимо предполагать наступление беременности: р=0,294, чтоподтверждает литературные данные [27,115].В процессе работы сопоставлены данные гистологических параметров ичастота наступления беременности у 50 пациенток (табл.3.12):61Таблица 3.12Частота наступления беременности и состояние ОР, определенное подиаметру первичных однослойных фолликуловСамопроизвольнаяНормальный ОРдиаметр ПвФ <62мкмn=229 (40,9%)Сниженный ОРдиаметр ПвФ >62мкмn=283 (10,7%)После ЭКО5 (22,7%)2 (7,1%)После КИО2 (9,1%)1 (3,6%)Всего16 (72,7%)6 (21,4%)БеременностьКак следует из полученных данных, беременность наступила у 22 из 50пациенток (42,3%): из них самопроизвольная беременность – у 12 (24,0%): у 9(18,0%) с нормальным ОР, у 3 (6,0%) со сниженным ОР.

У 7 (14,0%) пациентокбеременность наступила после ЭКО: у 5 (10,0%) с нормальным ОР, у 2 (4,0%)со сниженным ОР. У 3 (6,0%) – после КИО: у 2 (4,0%) с нормальным ОР, у 1(2,0%) со сниженным ОР.Программу ЭКО у пациенток с наступившей беременностью проводили по«короткому» протоколу фолликулостимулирующими препаратами с блокадойфункции гипофиза антагонистами. Получено от 4 до 15 ооцитов. У 4 пациентокперенос эмбрионов произведен на пятые сутки после трансвагинальнойпункции, у 3 пациенток перенос произведен в криопротоколе в связи спрофилактикой риска развития гиперстимуляции.График15болеенагляднодемонстрируетчастотунаступлениябеременности при оценке состояния ОР по диаметру первичных однослойныхфолликулов:62100Нормальный ОРСниженный ОР806040200График 15. Частота наступления беременности при нормальном исниженном ОР, определенном по диаметру первичных однослойныхфолликулов(беременность наступила;беременностьненаступила)Из данных таблицы 3.12 и графика 15 следует, что частота наступлениябеременности у пациенток двух групп значимо различается (р=0,005).

В группес нормальным ОР беременность наступила у 72,7% пациенток, в группе сосниженным ОР беременность наступила у 21,4% пациенток.Таким образом, нами установлено, что наличие первичных однослойныхфолликулов среднего диаметра менее 62 мкм позволяет статистическизначимо предполагать наступление беременности у пациенток с бесплодием.Для определения порогового значения среднего диаметра ПвФ, прикотором беременность наступает, проведен ROC-анализ.Мыприменилиобщепринятыйспособоценкиклиническойинформативности прогностических тестов - ROC-анализ (см. гл.

2 «Материалыиметоды»).ПринципомROC-анализаявляетсясопоставлениечувствительности и специфичности подобранной логистической модели. Внашем исследовании мы руководствовались тем, что чувствительность – это63доля пациенток с диаметром ПвФ менее 62 мкм (положительный тест) средивсех пациенток с наступившей беременностью, специфичность – доляпациенток с диаметром ПвФ более 62 мкм (отрицательный тест) средипациенток с ненаступившей беременностью (график 16):График 16. ROC-кривая прогноза наступления беременности по диаметрупервичных однослойных фолликулов (точка отсечки 62 мкм)По данным ROC-анализа область под кривой составляет 0,783 ± 0,089.Доверительный интервал (ДИ) площади 0,609-0,958, что соответствуетхорошему качеству логистической модели.Проведенный ROC-анализ позволил установить, что средний диаметрпервичных однослойных фолликулов 62 мкм является оптимальным пороговымзначением,прикоторомчувствительностьпредсказаниянаступлениябеременности составила 70%, специфичность 82%.Полученные результаты позволяют прийти к заключению о том, чтоколичество ПФ, средний диаметр ПвФ определяют состояние ОР, среднийдиаметр первичных однослойных фолликулов менее 62 мкм являетсяпрогностическим критерием наступления беременности у пациенток с64бесплодием.

При среднем диаметре первичного однослойного фолликула менее62мкм, наличии правильно сформированных фолликулов разных стадийразвития, содержащих ооцит нормальных размеров, без вакуолей, с ZP менее18мкм, достоверно чаще наступала беременность.3.3. Качество ооцитов как критерий оценки состояния ОРВпроцессеисследованиявыяснено,чтопомимоналичияпримордиального пула, первичных фолликулов среднего диаметра менееили более 62 мкм, необходимым критерием оценки состояния ОР являетсякачество ооцитов.

Известно, что одним из главных факторов успешногооплодотворения и наступления беременности является состояние ооцита навсехэтапах ростаисозреванияфолликула от примордиальногодопредовуляторного.Проведено сравнение 2 групп пациенток: с наступившей беременностью(n=22) и не наступившей беременностью в течение года после лапароскопии(n=28).У пациенток с наступившей беременностью на гистологических срезахобнаружен выраженный фолликулярный аппарат с фолликулами разных стадийразвития (рис. 1-4):65Рис.

1 Многочисленные примордиальные фолликулы с многослойнымфолликулом. Фиксация р-р Буэна. Окраска гематоксилин-эозином.Ув. х100Примордиальныефолликулыпредставленынесколькимиверетеновидными фолликулярными клетками, окружающими ооцит. Ихсредний диаметр достигает 40,7  1,1 мкм, ооцит в таком фолликуле имеетдиаметр 38,5  1,1 мкм.66Рис.2 Примордиальный фолликул 42,5 мкм с ооцитом 32,5 мкм,первичный однослойный фолликул 62,5 мкм с ооцитом 46,3 мкм,первичный двухслойный фолликул 112,5 мкм с ооцитом 80 мкм.Фиксация р-р Буэна. Окраска гематоксилин-эозином.

Ув. х400Первичный однослойный фолликул состоит из плотно расположенныхфолликулярных клеток кубической формы. Вокруг ооцита сформированатонкая прозрачная оболочка (zona pellucida, ZP). Двух- и трехслойныефолликулы (первичные преантральные) значительно увеличены в размерах (ср.диаметр 95,0  5,4 мкм), увеличен ср. диаметр ооцита (52,5  3,3 мкм) и ср.диаметр ядра (примерно в полтора раза), что свидетельствует об активациисинтетическихпроцессов.Фолликулокруженсоединительно-тканнымиэлементами, формирующими его внутреннюю клеточную оболочку.67Рис.3 Многослойный фолликул 150*157,5 мкм с ооцитом 87,5*92,5 мкми два примордиальных фолликула 37,5 мкм с ооцитом 35 мкм.Фиксация р-р Буэна. Окраска гематоксилин-эозином.

Ув. х400Многослойные(4-6-слойные)бесполостныефолликулы(вторичныепреантральные) увеличены в размерах более чем в два раза (22010,8 мкм),размер ооцита увеличен до 83,92,9 мкм.68Рис.4Малыйантральныйфолликул(полостьсоставляет½фолликула) 350*300 мкм с ооцитом 100,0 *92,5 мкм, ядро 32,5 мкм, ZP7,5 мкм. Фиксация р-р Буэна. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х400Вторичные фолликулы характеризуются наличиемполости, развитойоболочкой фолликула – текой, разделяющейся на наружную и внутренюю,обильно васкуляризованую.У пациенток с наступившей беременностью фолликулярный аппарат на98-99% представлен правильно сформированными фолликулами, содержащимиооцит, способный к оплодотворению и дальнейшему развитию.У пациенток с не наступившей беременностью в течение года послелапароскопии (n=28) на каждом 6-7 гистологическом срезе были обнаруженыединичные примордиальные и первичные фолликулы или группы по 2-5фолликулов.

Кроме того, встречались примордиальные фолликулы больших69размеров 57,5-67,5 мкм, а также первичные однослойные фолликулы большогодиаметра >62 мкм (у пациенток со сниженным ОР) (рис. 5):Рис. 5 Первичный фолликул диаметром 82,5 мкм. Фиксация р-рБуэна. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х400У 2 пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия былиобнаружены примордиальные фолликулы с двумя ооцитами или двуядерныеооциты в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями (рис.