Диссертация (Диагностическое и прогностическое значение состояния ооцит-фолликулярной системы в оценке овариального резерва)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиДЕНИСЕНКОМАРГАРИТА ВЛАДИМИРОВНАДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕСОСТОЯНИЯ ООЦИТ-ФОЛЛИКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ В ОЦЕНКЕОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА14.01.01 – акушерство и гинекологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук,профессор, академик РАН Курцер Марк Аркадьевичдоктор биологических наук,профессор Курило ЛюбовьФедоровнаМосква, 2018ОглавлениеСписок сокращений………………………………………………………………….3Введение……………………………………………………………………...............4Глава 1.

Обзор литературы…………………………….............................................91.1. Понятие «овариальный резерв»…………………………………......................................91.2. Хронология и динамика формирования женских половых клеток…………………...101.3. Возраст как физиологический фактор, определяющий ОР……………………………151.4. Воздействие различных патогенных факторов на состояние овариальногорезерва……………………………………………………………………………………………...171.5. Методы оценки овариального резерва……………………………..................................201.5.1. Определение объема яичников и количества антральных фолликулов с помощьюультразвукового исследования органов малого таза……………………………………………201.5.2.

АМГ, его роль в формировании и функционировании женской репродуктивнойсистемы…………………………………………………………………..........................................221.5.3. Роль биопсии в оценке состояния овариального резерва…………………….............26Глава 2. Краткая клиническая характеристика наблюдений и методыисследований………………………………………………………………………..302.1. Общая характеристика обследованных пациенток……………………………………..302.2. Методы исследования овариального резерва…………………………………………...342.2.1.

Ультразвуковое исследование органов малого таза…………………………............342.2.2. Определение концентрации АМГ в сыворотке крови………………………………..342.2.3. Гистологический метод исследования………………………………………………...352.3. Методы статистической обработки данных……………………………………............38Глава 3.

Оценка состояния овариального резерва в современной практике ивыявление прогностических критериев наступления беременности(собственные результаты)………………………………………………………….403.1. Сравнительная оценка современных методов исследования ОР ……………………...403.2.

Прогностические критерии наступления беременности……………………………….603.3. Качество ооцитов как критерий оценки состояния ОР…………………………………66Глава 4. Обсуждение полученных результатов…………………………………..81Выводы…………………………………………………………………………….100Практические рекомендации……………………………………………………..101Список литературы……………………………………………………………….1022Список сокращенийАМГантимюллеров гормонАнтФантральные фолликулыВЗОМТвоспалительные заболевания органов малого тазаВРТвспомогательные репродуктивные технологииГЭгенитальный эндометриозДвФдвухслойные фолликулыДОЯдоброкачественные образования яичниковДИдоверительный интервалКАФколичество антральных фолликуловКИОконтролируемая индукция овуляцииЛГлютеинизирующий гормонЛЯлевый яичникМнФмногослойные фолликулыОРовариальный резервПвФпервичные однослойные фолликулыПНЯпреждевременная недостаточность яичниковПФпримордиальные фолликулыПЯправый яичникТПФтрубно-перитонеальный факторТрФтрехслойные фолликулыУЗИультразвуковое исследованиеФСГфолликулостимуоирующий гормонROC-анализReceiver Operator Characteristic analysisZPзона пеллюцида, блестящая (прозрачная) оболочка ооцита3ВведениеАктуальность проблемыВ мировой литературе сообщения о методах, определяющих состояниеоварильного резерва (ОР), стали появляться с конца 1980-х годов.

В настоящеевремя интерес к изучению этого вопроса не ослабевает. Обсуждают роль новыхфакторов [16], способных наиболее точно оценить функциональное состояниеяичников, которое во многом отражает репродуктивный потенциал организма иэффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).Обобщая известные в литературе сведения, можно выделить предлагаемые внастоящее время следующие показатели и методы определения состояния ОР:•оценкаклиническихданных:возрастпациентки,наличиегинекологических заболеваний (воспалительных, яичниковых образований),перенесенных оперативных вмешательств на яичниках, химиотерапии поповоду онкологических заболеваний;• ультразвуковой метод: измерение объема яичников, определениеколичества антральных фолликулов (КАФ);• определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови;• гистологический метод: количественный анализ числа фолликулов вбиоптатах яичников, полученных при лапароскопии.Влияние различных факторов на функциональное состояние яичниковопределяет значительную вариабельность биохимических и ультразвуковыххарактеристик, что нивелирует их диагностическую значимость в дефиницииовариального резерва.Роль биопсии яичников в оценке состояния резерва фолликулов внастоящее время широко обсуждают.

Данный метод является важным дляопределения количества и качества растущих фолликулов и несет достовернуюинформацию о всех этапах фолликулогенеза. Massin N. et al. (2004) быладоказана более высокая диагностическая значимость биопсии яичника посравнению с определением количества антральных фолликулов при помощиУЗИ [121].4Использование лапароскопии дает возможность производить биопсиюяичниковой ткани во время операций на органах малого таза, не влияя надальнейшее функционирование яичников [29;30].Разнородность применяемых методов в репродуктологии, различие впрогнозе наступления беременности, отсутствие сравнения значимости говорято множестве нерешенных задач в данной проблеме.В связи с вышесказанным, нами определена цель исследования: повыситькачество диагностики состояния ОР и определить его прогностическоезначение в репродуктивной функции.Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:1.

Дать оценку следующим методам определения состояния ОР: УЗИ(КАФ, объем яичников), измерение концентрации АМГ в сывороткекрови. Сопоставить их с гистологическим методом исследования(состоянием ооцит-фолликулярной системы).2. Определить факторы, способствующие снижению ОР.3. На основании изучения состояния примордиального пула, растущихфолликулов при биопсии минимального количества яичниковой тканипациенток определить параметры нормального и сниженного ОР.4. Оценить прогностическое значение параметров, характеризующих ОР, вотношении наступления беременности.5.

Оценить значимость нормальных и патологических форм ооцитов вчастоте наступления беременности.6. Выявить категории пациенток, которым для достижения беременностипоказано использование донорских ооцитов в рамках программы ЭКО.Научная новизна- Не отвергая ценность УЗ-параметров и измерение концентрации АМГ всыворотке крови для оценки состояния ОР, доказана наибольшая значимостьгистологического исследования биоптатов яичников. УЗ-параметры и уровеньАМГ в сыворотке крови умеренно коррелируют с количеством растущихфолликулов на гистологических срезах биоптатов яичников.5- У пациенток с клинически предполагаемым сниженным ОР научнообоснована необходимость оценки состояния ооцит-фолликулярной системы насрезах биоптатов яичников и показано преимущество гистологического методаисследования в прогнозировании наступления беременности.- Измененное качество ооцитов (крупные вакуоли в ооплазме, ооцитынеправильнойформы,толщиназоныпеллюциды(ZP)более18мкм)свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в отношении наступлениябеременности.- Доказана целесообразность проведения биопсии яичника у пациенток сбесплодием во время любого оперативного вмешательства на органах малоготаза, производимого лапароскопическим доступом.Практическая значимостьВ результате исследования выявлено:- определение УЗ-параметров, уровня АМГ в сыворотке крови имеетбезусловное скрининговое значение в оценке состояния ОР, особенно уженщин позднего репродуктивного возраста;- гистологическое исследование биоптатов яичников является надежнымметодом оценки фолликулярного аппарата, так как даже при малых размерахбиоптата возможно определить ранний фолликулярный рост (фолликулы до2мм в диаметре), что невозможно сделать при УЗИ, при котором определяютсяфолликулы более 2 мм в диаметре;- большое значениеимеет не только количество фолликулов, но икачество ооцитов в фолликулах разных стадий развития при гистологическомисследовании;- при крайне низком ОР (отсутствие примордиальных, растущихпреантральных фолликулов по данным гистологического исследования) длядостижения беременности следует использовать донорские ооциты в рамкахпрограммы ЭКО;- установленные характеристики разных типов фолликулов и ооцитовпозволяют расширить сведения о состоянии ОР и подтвердить ценность6полученной информации для диагностики и прогноза репродуктивныхвозможностей женщины.Основные положения, выносимые на защиту1.

Объем яичников и КАФ при УЗИ органов малого таза, уровень АМГ всыворотке крови являются важными скрининговыми методами вопределении состояния ОР, но не имеют значения в прогнозенаступления беременности.2. Важное диагностическое и прогностическое значение в наступлениибеременности имеет наличие в яичниках примордиальных фолликулов,первичных однослойных фолликулов среднего диаметра менее 62мкм.3.

Биоптат яичника целесообразно получать у пациенток с бесплодием спредполагаемым сниженным ОР прилапароскопиипоповодудоброкачественных образований яичников, трубно-перитонеальногобесплодия.4. Патологические формы ооцитов, обнаруженные в биоптатах яичниковснижают частоту наступления беременности.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты проведенной работы внедрены в практику гинекологическогоотделения ГБУЗ ЦПСиР, отделения ВРТ Перинатального медицинского центра«Мать и дитя», лаборатории нарушений репродукции ФГБНУ «Медикогенетического научного центра», а также используются в педагогическомпроцессе на лекциях и практических занятиях со студентами, ординаторами,аспирантами, курсантами ФУВ на кафедре акушерства и гинекологиипедиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.